Diuretik meningkatkan laju pengeluaran volume urin, sebagaimana tersirat dari namanya. Sebagian besar diuretik juga meningkatkan ekskresi solut dalam urin, terutama natrium dan klorida. Bahkan, sebagian besar diuretik yang digunakan secara klinis bekerja dengan menurunkan reabsorpsi natrium di tubulus ginjal, yang menyebabkan natriuresis (peningkatan ekskresi natrium), yang selanjutnya menyebabkan diuresis (peningkatan ekskresi air). Dengan kata lain, pada sebagian besar kasus, peningkatan ekskresi air terjadi sebagai akibat sekunder dari penghambatan reabsorpsi natrium tubulus karena natrium yang tetap berada di dalam tubulus bertindak secara osmotik untuk menurunkan reabsorpsi air. Karena reabsorpsi tubulus ginjal terhadap banyak solut lain, seperti kalium, klorida, magnesium, dan kalsium, juga dipengaruhi secara sekunder oleh reabsorpsi natrium, banyak diuretik juga meningkatkan ekskresi ginjal terhadap solut-solut tersebut.
Penggunaan klinis diuretik yang paling umum adalah untuk mengurangi volume cairan ekstraseluler, terutama pada penyakit yang berhubungan dengan edema dan pada hipertensi. Sebagaimana dibahas dalam Bab 25, kehilangan natrium dari tubuh terutama menurunkan volume cairan ekstraseluler; oleh karena itu, diuretik biasanya diberikan pada kondisi klinis yang disertai peningkatan volume cairan ekstraseluler.
Beberapa diuretik dapat meningkatkan produksi urin lebih dari 20 kali lipat dalam beberapa menit setelah pemberiannya. Namun, efek sebagian besar diuretik terhadap ekskresi garam dan air oleh ginjal akan berkurang dalam beberapa hari akibat aktivasi mekanisme kompensasi yang dipicu oleh penurunan volume cairan ekstraseluler (Gambar 32-1). Sebagai contoh, penurunan volume cairan ekstraseluler dapat menurunkan tekanan arteri dan laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate, GFR) serta meningkatkan sekresi renin dan pembentukan angiotensin II (Ang II); seluruh respons ini pada akhirnya mengatasi efek kronis diuretik terhadap produksi urin. Dengan demikian, pada keadaan tunak, produksi urin kembali setara dengan asupan, tetapi hanya setelah terjadi penurunan tekanan arteri dan volume cairan ekstraseluler yang meredakan hipertensi atau edema yang menjadi alasan awal penggunaan diuretik.
Berbagai diuretik yang tersedia untuk penggunaan klinis memiliki mekanisme kerja yang berbeda dan karena itu menghambat reabsorpsi tubulus pada lokasi yang berbeda sepanjang nefron ginjal. Kelas umum diuretik, mekanisme kerjanya, dan lokasi kerjanya pada tubulus ditunjukkan pada Tabel 32-1.
Diuretik Osmotik Menurunkan Reabsorpsi Air dengan Meningkatkan Tekanan Osmotik Cairan Tubulus
Gambar 32-1. Ekskresi natrium dan volume cairan ekstraseluler selama pemberian diuretik. Peningkatan segera ekskresi natrium disertai dengan penurunan volume cairan ekstraseluler. Jika asupan natrium dipertahankan konstan, mekanisme kompensasi pada akhirnya akan mengembalikan ekskresi natrium sehingga setara dengan asupan natrium, dan dengan demikian keseimbangan natrium kembali tercapai.
Penyuntikan zat ke dalam aliran darah yang difiltrasi oleh kapiler glomerulus tetapi tidak mudah direabsorpsi oleh tubulus ginjal, seperti urea, manitol, dan sukrosa, menyebabkan peningkatan nyata konsentrasi molekul aktif osmotik di dalam tubulus. Tekanan osmotik solut-solut ini kemudian menurunkan reabsorpsi air, sehingga sejumlah besar cairan tubulus terbilas ke dalam urin.
Volume urin yang besar juga terbentuk pada penyakit tertentu yang berhubungan dengan kelebihan solut yang gagal direabsorpsi dari cairan tubulus. Sebagai contoh, ketika konsentrasi glukosa darah meningkat hingga kadar tinggi pada diabetes melitus, peningkatan beban glukosa yang difiltrasi ke dalam tubulus melebihi kapasitas tubulus untuk mereabsorpsi glukosa (yaitu melebihi transport maximum glukosa). Pada konsentrasi glukosa plasma di atas sekitar 250 mg/dL, hanya sedikit glukosa tambahan yang direabsorpsi oleh tubulus; sebaliknya, kelebihan glukosa tetap berada di dalam tubulus, bertindak sebagai diuretik osmotik, dan meningkatkan laju aliran urin. Oleh karena itu, salah satu tanda khas diabetes melitus yang tidak terkontrol adalah poliuria (sering berkemih), yang diimbangi oleh tingginya asupan cairan (polidipsia) sebagai akibat dehidrasi, peningkatan osmolaritas cairan ekstraseluler, dan aktivasi mekanisme haus.
Diuretik Loop Menurunkan Reabsorpsi Natrium-Klorida-Kalium pada Lengkung Henle Asenden Tebal
Furosemid, asam etakrinat, dan bumetanid merupakan diuretik kuat yang menurunkan reabsorpsi pada segmen asenden tebal lengkung Henle dengan memblokir kotransporter 1-natrium, 2-klorida, 1-kalium yang terletak pada membran luminal sel epitel (lihat Gambar 28-9). Diuretik loop ini termasuk di antara diuretik yang paling kuat digunakan secara klinis.
Dengan memblokir kotranspor natrium-klorida-kalium pada membran luminal lengkung Henle, diuretik loop meningkatkan ekskresi urin natrium, klorida, kalium, dan elektrolit lainnya, serta air, karena dua alasan: (1) diuretik ini sangat meningkatkan jumlah solut yang dihantarkan ke bagian distal nefron, dan solut-solut ini bertindak sebagai agen osmotik yang mencegah reabsorpsi air; dan (2) diuretik ini mengganggu sistem pengganda arus balik (countercurrent multiplier system) dengan menurunkan absorpsi ion dari lengkung Henle ke interstitium medula, sehingga menurunkan osmolaritas cairan interstisial medula. Oleh karena itu, diuretik loop mengganggu kemampuan ginjal untuk memekatkan maupun mengencerkan urin.
Pengenceran urin terganggu karena penghambatan reabsorpsi natrium dan klorida di lengkung Henle menyebabkan lebih banyak ion-ion tersebut diekskresikan bersama peningkatan ekskresi air. Kemampuan pemekatan urin terganggu karena konsentrasi ion-ion tersebut dalam cairan interstisial medula ginjal, dan dengan demikian osmolaritas medula ginjal, menurun. Akibatnya, reabsorpsi cairan dari duktus pengumpul menurun sehingga kemampuan pemekatan maksimal ginjal juga sangat berkurang. Selain itu, penurunan osmolaritas cairan interstisial medula ginjal mengurangi reabsorpsi air dari lengkung Henle desenden. Karena berbagai efek ini, sebanyak 20% hingga 30% filtrat glomerulus dapat masuk ke dalam urin, sehingga produksi urin pada kondisi akut dapat mencapai hingga 25 kali normal selama setidaknya beberapa menit.
Diuretik Tiazid Menghambat Reabsorpsi Natrium-Klorida pada Tubulus Distal Awal
Turunan tiazid, seperti klorotiazid, bekerja terutama pada tubulus distal awal dengan memblokir kotransporter natrium-klorida pada membran luminal sel tubulus (lihat Gambar 28-10). Dalam kondisi yang menguntungkan, agen ini dapat menyebabkan maksimum 5% hingga 10% filtrat glomerulus masuk ke dalam urin, yang kira-kira sama dengan jumlah natrium yang secara normal direabsorpsi oleh tubulus distal.
Inhibitor Karbonat Anhidrase Memblokir Reabsorpsi Natrium Bikarbonat
Asetazolamid menghambat enzim karbonat anhidrase, yang sangat penting untuk reabsorpsi bikarbonat (HCO??) di tubulus ginjal, sebagaimana dibahas dalam Bab 31. Karbonat anhidrase sangat banyak ditemukan di tubulus proksimal, yang merupakan lokasi utama kerja inhibitor karbonat anhidrase. Sejumlah karbonat anhidrase juga terdapat pada sel tubulus lainnya, seperti sel interkalata pada tubulus pengumpul.
Comments (0)