Buku Bahasa Indonesia Guyton And Hall Textbook of Medical Physiology 75-
PENGARUH HORMON TIROID TERHADAP FUNGSI TUBUH TERTENTU
Stimulasi Metabolisme Karbohidrat
Hormon tiroid merangsang hampir seluruh aspek metabolisme karbohidrat, termasuk peningkatan cepat pengambilan glukosa oleh sel, peningkatan glikolisis, peningkatan glukoneogenesis, peningkatan laju absorpsi dari saluran gastrointestinal, serta peningkatan sekresi insulin beserta efek sekundernya terhadap metabolisme karbohidrat. Seluruh efek ini kemungkinan merupakan akibat dari peningkatan umum enzim metabolik sel yang dipicu oleh hormon tiroid.
Stimulasi Metabolisme Lemak
Hampir seluruh aspek metabolisme lemak juga ditingkatkan oleh hormon tiroid. Secara khusus, lipid dimobilisasi dengan cepat dari jaringan adiposa sehingga cadangan lemak tubuh berkurang lebih besar dibandingkan hampir semua komponen jaringan lainnya. Mobilisasi lipid dari jaringan adiposa juga meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas dalam plasma dan sangat mempercepat oksidasi asam lemak bebas oleh sel.
Pengaruh terhadap Lemak Plasma dan Hati
Peningkatan hormon tiroid menurunkan konsentrasi kolesterol, fosfolipid, dan trigliserida dalam plasma, meskipun meningkatkan kadar asam lemak bebas. Sebaliknya, penurunan sekresi hormon tiroid sangat meningkatkan konsentrasi kolesterol, fosfolipid, dan trigliserida dalam plasma serta hampir selalu menyebabkan penimbunan lemak yang berlebihan di hati.
Peningkatan kadar kolesterol plasma yang besar pada hipotiroidisme berkepanjangan sering berkaitan dengan aterosklerosis berat, sebagaimana dibahas pada Bab 69.
Salah satu mekanisme hormon tiroid menurunkan konsentrasi kolesterol plasma adalah dengan meningkatkan secara nyata sekresi kolesterol ke dalam empedu sehingga meningkatkan kehilangan kolesterol melalui feses. Mekanisme yang mungkin mendasarinya adalah hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor low-density lipoprotein (LDL) pada sel hati, sehingga low-density lipoprotein lebih cepat dikeluarkan dari plasma oleh hati dan kolesterol yang dibawa oleh lipoprotein tersebut kemudian disekresikan oleh sel hati.
Peningkatan Kebutuhan Vitamin
Karena hormon tiroid meningkatkan jumlah berbagai enzim tubuh, sedangkan vitamin merupakan komponen penting dari sebagian enzim atau koenzim tersebut, hormon tiroid meningkatkan kebutuhan tubuh terhadap vitamin. Oleh karena itu, defisiensi vitamin relatif dapat terjadi apabila hormon tiroid disekresikan secara berlebihan, kecuali jika pada saat yang sama asupan vitamin juga ditingkatkan.
Peningkatan Laju Metabolisme Basal
Karena hormon tiroid meningkatkan metabolisme pada hampir seluruh sel tubuh, kelebihan hormon ini kadang-kadang dapat meningkatkan laju metabolisme basal sebesar 60% hingga 100% di atas normal. Sebaliknya, jika hormon tiroid sama sekali tidak diproduksi, laju metabolisme basal turun hingga hampir setengah dari nilai normal.
Gambar 77-6 memperlihatkan hubungan perkiraan antara jumlah hormon tiroid yang tersedia setiap hari dengan laju metabolisme basal. Diperlukan jumlah hormon yang sangat tinggi untuk menghasilkan peningkatan laju metabolisme basal yang besar.
Penurunan Berat Badan
Peningkatan jumlah hormon tiroid yang sangat besar hampir selalu menyebabkan penurunan berat badan, sedangkan penurunan hormon tiroid yang sangat besar hampir selalu menyebabkan peningkatan berat badan. Namun, efek ini tidak selalu terjadi karena hormon tiroid juga meningkatkan nafsu makan, yang dapat mengimbangi perubahan laju metabolisme.
Peningkatan Aliran Darah dan Curah Jantung
Peningkatan metabolisme jaringan menyebabkan penggunaan oksigen yang lebih cepat dibandingkan normal serta peningkatan pelepasan hasil akhir metabolisme dari jaringan. Efek ini menyebabkan vasodilatasi pada sebagian besar jaringan tubuh sehingga meningkatkan aliran darah.
Aliran darah ke kulit terutama meningkat karena kebutuhan yang lebih besar untuk membuang panas tubuh. Sebagai akibat meningkatnya aliran darah, curah jantung juga meningkat, bahkan dapat mencapai 60% atau lebih di atas normal ketika hormon tiroid berlebihan, dan menurun hingga sekitar 50% dari normal pada hipotiroidisme berat.
Peningkatan Frekuensi Jantung
Frekuensi jantung meningkat jauh lebih besar daripada yang diperkirakan hanya berdasarkan peningkatan curah jantung. Oleh karena itu, hormon tiroid tampaknya memiliki efek langsung terhadap eksitabilitas jantung yang selanjutnya meningkatkan frekuensi denyut jantung.
Efek ini sangat penting karena frekuensi jantung merupakan salah satu tanda fisik yang sensitif yang digunakan klinisi untuk menentukan apakah pasien mengalami produksi hormon tiroid yang berlebihan atau berkurang.
Peningkatan Kekuatan Jantung
Kelebihan hormon tiroid yang ringan dapat meningkatkan kekuatan kontraksi jantung. Efek ini serupa dengan peningkatan kekuatan jantung yang terjadi pada demam ringan dan selama olahraga.
Namun, apabila hormon tiroid meningkat secara bermakna, kekuatan otot jantung justru menurun akibat katabolisme protein yang berlebihan dalam jangka panjang. Bahkan, sebagian pasien dengan tirotoksikosis berat meninggal akibat dekompensasi jantung yang terjadi sekunder terhadap kegagalan miokard dan meningkatnya beban kerja jantung akibat peningkatan curah jantung.
Tekanan Arteri Tetap Normal
Tekanan arteri rata-rata biasanya tetap mendekati normal setelah pemberian hormon tiroid. Namun, karena meningkatnya aliran darah melalui jaringan di antara denyut jantung, tekanan nadi sering meningkat, dengan tekanan sistolik naik sekitar 10 hingga 15 mmHg pada hipertiroidisme dan tekanan diastolik turun dalam besaran yang hampir sama.
Peningkatan Respirasi
Peningkatan laju metabolisme meningkatkan penggunaan oksigen dan pembentukan karbon dioksida. Efek ini mengaktifkan seluruh mekanisme yang meningkatkan frekuensi dan kedalaman pernapasan.
Peningkatan Motilitas Saluran Gastrointestinal
Selain meningkatkan nafsu makan dan asupan makanan, hormon tiroid juga meningkatkan sekresi cairan pencernaan dan motilitas saluran gastrointestinal. Oleh karena itu, hipertiroidisme sering menyebabkan diare, sedangkan kekurangan hormon tiroid dapat menyebabkan konstipasi.
Efek Eksitatorik pada Sistem Saraf Pusat
Secara umum, hormon tiroid meningkatkan kecepatan proses berpikir, meskipun alur berpikir dapat menjadi tidak teratur. Sebaliknya, kekurangan hormon tiroid memperlambat proses berpikir.
Seseorang dengan hipertiroidisme cenderung sangat mudah gugup dan memiliki berbagai kecenderungan psikoneurotik, seperti gangguan kecemasan, kekhawatiran berlebihan, dan paranoia.
Pengaruh terhadap Fungsi Otot
Peningkatan ringan hormon tiroid biasanya membuat otot berkontraksi dengan lebih kuat. Namun, apabila hormon tiroid berlebihan, otot menjadi lemah akibat katabolisme protein yang berlebihan.
Sebaliknya, kekurangan hormon tiroid menyebabkan otot menjadi lamban, dan relaksasi setelah kontraksi berlangsung lebih lambat.
Tremor Otot
Salah satu tanda paling khas hipertiroidisme adalah tremor halus pada otot. Tremor ini berbeda dari tremor kasar pada penyakit Parkinson atau saat seseorang menggigil karena frekuensinya cepat, yaitu sekitar 10 hingga 15 kali per detik.
Tremor ini dapat diamati dengan mudah dengan meletakkan selembar kertas di atas jari-jari tangan yang direntangkan dan memperhatikan derajat getaran kertas tersebut.
Tremor ini diduga disebabkan oleh meningkatnya reaktivitas sinaps neuron pada daerah medula spinalis yang mengendalikan tonus otot. Tremor merupakan salah satu cara penting untuk menilai derajat pengaruh hormon tiroid terhadap sistem saraf pusat.
Pengaruh terhadap Tidur
Karena efek hormon tiroid yang menguras energi pada otot dan sistem saraf pusat, penderita hipertiroidisme sering merasa lelah terus-menerus. Namun, akibat efek eksitatoriknya terhadap sinaps, mereka sering mengalami kesulitan tidur.
Sebaliknya, rasa kantuk yang berlebihan merupakan ciri khas hipotiroidisme, dengan lama tidur yang kadang mencapai 12 hingga 14 jam per hari.
Pengaruh terhadap Kelenjar Endokrin Lain
Peningkatan hormon tiroid meningkatkan laju sekresi beberapa kelenjar endokrin lain, tetapi sekaligus meningkatkan kebutuhan jaringan terhadap hormon-hormon tersebut.
Sebagai contoh, peningkatan sekresi tiroksin meningkatkan laju metabolisme glukosa hampir di seluruh tubuh sehingga meningkatkan kebutuhan terhadap sekresi insulin oleh pankreas.
Hormon tiroid juga meningkatkan berbagai aktivitas metabolik yang berkaitan dengan pembentukan tulang sehingga meningkatkan kebutuhan akan hormon paratiroid.
Selain itu, hormon tiroid meningkatkan laju inaktivasi glukokortikoid adrenal oleh hati. Peningkatan laju inaktivasi ini menyebabkan peningkatan produksi adrenocorticotropic hormone (ACTH) melalui mekanisme umpan balik oleh hipofisis anterior, sehingga meningkatkan sekresi glukokortikoid oleh kelenjar adrenal.
Pengaruh Hormon Tiroid terhadap Fungsi Seksual
Untuk mempertahankan fungsi seksual yang normal, sekresi hormon tiroid harus berada dalam kisaran normal.
Pada pria, kekurangan hormon tiroid cenderung menyebabkan penurunan libido, sedangkan kelebihan hormon tiroid yang berat kadang-kadang menyebabkan impotensi.
Pada wanita, kekurangan hormon tiroid sering menyebabkan menoragia dan polimenore, yaitu perdarahan menstruasi yang berlebihan dan terlalu sering. Namun, pada sebagian wanita lain, kekurangan hormon tiroid justru dapat menyebabkan menstruasi yang tidak teratur, bahkan kadang-kadang amenore (tidak terjadi menstruasi).
Hipotiroidisme pada wanita, sebagaimana pada pria, juga cenderung menyebabkan penurunan libido yang nyata.
Sebaliknya, pada wanita dengan hipertiroidisme, oligomenore (perdarahan menstruasi yang sangat berkurang) sering ditemukan, dan kadang-kadang juga terjadi amenore.
Kerja hormon tiroid terhadap gonad tidak dapat dikaitkan dengan satu fungsi tertentu, tetapi kemungkinan merupakan hasil gabungan antara efek metabolik langsung pada gonad serta mekanisme umpan balik eksitatorik dan inhibitorik melalui hormon-hormon hipofisis anterior yang mengendalikan fungsi seksual.
REGULASI SEKRESI HORMON TIROID
Untuk mempertahankan tingkat aktivitas metabolik tubuh yang normal, hormon tiroid harus disekresikan dalam jumlah yang tepat setiap saat. Untuk mencapai tingkat sekresi yang ideal ini, mekanisme umpan balik khusus bekerja melalui hipotalamus dan kelenjar hipofisis anterior untuk mengendalikan laju sekresi hormon tiroid. Mekanisme tersebut dijelaskan pada bagian berikut.
TSH (DARI KELENJAR HIPOFISIS ANTERIOR) MENINGKATKAN SEKRESI TIROID
TSH, yang juga dikenal sebagai tirotropin, merupakan hormon hipofisis anterior. Hormon ini adalah glikoprotein dengan berat molekul sekitar 28.000. TSH, yang juga dibahas pada Bab 75, meningkatkan sekresi tiroksin dan triiodotironin oleh kelenjar tiroid. TSH memiliki efek spesifik berikut pada kelenjar tiroid.
- Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang telah disimpan di dalam folikel, sehingga melepaskan hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan mengurangi jumlah koloid folikel.
- Meningkatkan aktivitas pompa iodida, sehingga meningkatkan laju "penjeratan iodida (iodide trapping)" pada sel-sel kelenjar. Peningkatan ini kadang-kadang dapat meningkatkan rasio konsentrasi iodida intraseluler terhadap ekstraseluler hingga delapan kali lipat dari normal.
- Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid.
- Meningkatkan ukuran sel tiroid serta aktivitas sekretoriknya.
- Meningkatkan jumlah sel tiroid, disertai perubahan bentuk sel dari kuboid menjadi silindris serta terbentuknya banyak lipatan epitel tiroid ke arah folikel.
Singkatnya, TSH meningkatkan seluruh aktivitas sekretorik yang diketahui pada sel-sel kelenjar tiroid.
Efek paling awal dan terpenting setelah pemberian TSH adalah dimulainya proteolisis tiroglobulin, yang menyebabkan pelepasan tiroksin dan triiodotironin ke dalam darah dalam waktu sekitar 30 menit. Efek-efek lainnya memerlukan waktu beberapa jam, bahkan beberapa hari hingga beberapa minggu, untuk berkembang secara penuh.
Cyclic Adenosine Monophosphate Memediasi Efek Stimulasi TSH
Sebagian besar efek TSH yang beragam pada sel tiroid terjadi melalui aktivasi sistem second messenger cyclic adenosine monophosphate (cAMP).
Peristiwa pertama dalam proses ini adalah ikatan TSH dengan reseptor TSH spesifik pada permukaan membran basal sel tiroid. Ikatan tersebut kemudian mengaktifkan adenilat siklase pada membran sel, yang meningkatkan pembentukan cAMP di dalam sel. Selanjutnya, cAMP bertindak sebagai second messenger untuk mengaktifkan protein kinase yang menyebabkan berbagai proses fosforilasi di seluruh sel.
Hasil akhirnya adalah peningkatan segera sekresi hormon tiroid serta pertumbuhan jaringan kelenjar tiroid yang berlangsung dalam jangka panjang.
Mekanisme pengendalian aktivitas sel tiroid ini serupa dengan fungsi cAMP sebagai second messenger pada banyak jaringan target lain di tubuh, sebagaimana dibahas pada Bab 75.
SEKRESI TSH OLEH HIPOFISIS ANTERIOR DIATUR OLEH THYROTROPIN-RELEASING HORMONE DARI HIPOTALAMUS
Sekresi TSH oleh hipofisis anterior dikendalikan oleh hormon hipotalamus, yaitu thyrotropin-releasing hormone (TRH), yang disintesis oleh neuron di nukleus paraventrikular (paraventricular nucleus, PVN) hipotalamus dan disekresikan dari ujung sarafnya di eminensia mediana hipotalamus. Dari eminensia mediana, TRH diangkut ke hipofisis anterior melalui sistem pembuluh portal hipotalamus-hipofisis, sebagaimana dijelaskan pada Bab 75.
TRH merupakan suatu tripeptida amida, yaitu pyroglutamyl-histidyl-proline-amide. TRH merangsang sel-sel hipofisis anterior untuk meningkatkan sekresi TSH. Apabila sistem pembuluh portal antara hipotalamus dan hipofisis anterior terhambat, laju sekresi TSH oleh hipofisis anterior akan menurun secara nyata, tetapi tidak sampai nol.
Mekanisme molekuler yang menyebabkan TRH merangsang sel penghasil TSH di hipofisis anterior dimulai dengan ikatan TRH pada reseptornya di membran sel hipofisis. Ikatan ini kemudian mengaktifkan sistem second messenger fosfolipase di dalam sel hipofisis sehingga menghasilkan fosfolipase C dalam jumlah besar, diikuti oleh rangkaian second messenger lainnya, termasuk ion kalsium dan diasilgliserol, yang akhirnya menyebabkan pelepasan TSH.
Pengaruh Dingin dan Rangsangan Neurogenik Lain terhadap Sekresi TRH dan TSH
Salah satu rangsangan yang paling dikenal untuk meningkatkan sekresi TRH oleh hipotalamus, dan dengan demikian meningkatkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior, adalah paparan suhu dingin. Efek ini hampir pasti merupakan akibat aktivasi pusat pengaturan suhu tubuh di hipotalamus.
Paparan suhu dingin berat selama beberapa minggu pada tikus meningkatkan produksi hormon tiroid hingga lebih dari 100% di atas normal dan dapat meningkatkan laju metabolisme basal hingga 50%. Bahkan, orang yang berpindah ke daerah Arktik diketahui dapat mengalami peningkatan laju metabolisme basal sebesar 15% hingga 20% di atas normal.
Neuron TRH di PVN menerima masukan dari neuron yang responsif terhadap leptin di nukleus arkuata hipotalamus yang mengatur keseimbangan energi, yaitu neuron neuropeptide Y (NPY)/ agouti-related protein (AGRP) dan neuron pro-opiomelanocortin (POMC), sebagaimana dibahas pada Bab 72.
Puasa berkepanjangan menurunkan kadar leptin plasma, yang selanjutnya menurunkan aktivitas POMC dan meningkatkan aktivitas neuron NPY/AGRP. Penurunan kadar leptin juga dapat secara langsung menghambat neuron TRH. Kombinasi efek tersebut menurunkan ekspresi TRH, TSH, dan sekresi hormon tiroid, sehingga berkontribusi terhadap penurunan laju metabolisme dan penghematan energi ketika persediaan makanan terbatas.
Berbagai reaksi emosional juga dapat memengaruhi sekresi TRH dan TSH, sehingga secara tidak langsung memengaruhi sekresi hormon tiroid. Kegembiraan dan kecemasan, yaitu keadaan yang sangat merangsang sistem saraf simpatis, menyebabkan penurunan akut sekresi TSH, kemungkinan karena keadaan tersebut meningkatkan laju metabolisme dan produksi panas tubuh sehingga memberikan efek berlawanan terhadap pusat pengaturan suhu.
EFEK UMPAN BALIK HORMON TIROID DALAM MENURUNKAN SEKRESI TSH OLEH HIPOFISIS ANTERIOR
Peningkatan kadar hormon tiroid dalam cairan tubuh menurunkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Ketika laju sekresi hormon tiroid meningkat hingga sekitar 1,75 kali normal, laju sekresi TSH turun hampir menjadi nol.
Baca Juga: Lighten PDF Converter OCR 6.1.1 Full Version
Hampir seluruh efek penghambatan melalui umpan balik ini tetap terjadi meskipun hipofisis anterior telah dipisahkan dari hipotalamus. Oleh karena itu, seperti ditunjukkan pada Gambar 77-7, kemungkinan besar peningkatan hormon tiroid menghambat sekresi TSH terutama melalui efek langsung pada hipofisis anterior.
Namun, terdapat pula bukti bahwa hormon tiroid memberikan umpan balik negatif terhadap hipotalamus dengan menghambat sekresi TRH. Apa pun mekanismenya, sistem umpan balik ini mempertahankan konsentrasi hormon tiroid bebas dalam cairan tubuh yang bersirkulasi tetap hampir konstan.
ZAT ANTITIROID MENEKAN SEKRESI TIROID
Obat antitiroid yang paling dikenal adalah tiosianat, propiltiourasil, dan iodida anorganik dalam konsentrasi tinggi.
Mekanisme kerja masing-masing obat tersebut berbeda satu sama lain, sebagaimana dijelaskan berikut.
Ion Tiosianat Menurunkan Penjeratan Iodida
Pompa aktif yang mengangkut ion iodida ke dalam sel tiroid juga dapat mengangkut ion tiosianat, perklorat, dan nitrat. Oleh karena itu, pemberian tiosianat atau ion-ion tersebut dalam konsentrasi yang cukup tinggi dapat menyebabkan inhibisi kompetitif terhadap transpor iodida ke dalam sel, yaitu menghambat mekanisme penjeratan iodida.
Berkurangnya ketersediaan iodida di dalam sel kelenjar tidak menghentikan pembentukan tiroglobulin, tetapi mencegah tiroglobulin yang terbentuk mengalami iodinasi sehingga hormon tiroid tidak dapat dibentuk.
Kekurangan hormon tiroid ini selanjutnya meningkatkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior, yang menyebabkan pertumbuhan berlebihan kelenjar tiroid meskipun kelenjar tersebut tetap tidak mampu menghasilkan hormon tiroid dalam jumlah yang memadai.
Oleh karena itu, penggunaan tiosianat maupun beberapa ion lainnya untuk menghambat sekresi tiroid dapat menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang nyata, yang disebut gondok (goiter).
Propiltiourasil Menurunkan Pembentukan Hormon Tiroid
Propiltiourasil, bersama senyawa lain yang sejenis seperti metimazol dan karbimazol, mencegah pembentukan hormon tiroid dari iodida dan tirosin.
Mekanisme kerjanya sebagian melalui penghambatan enzim peroksidase yang diperlukan untuk iodinasi tirosin dan sebagian lagi melalui penghambatan penggabungan dua molekul tirosin teriodinasi untuk membentuk tiroksin atau triiodotironin.
Seperti halnya tiosianat, propiltiourasil tidak menghambat pembentukan tiroglobulin. Tidak adanya tiroksin dan triiodotironin di dalam tiroglobulin menyebabkan peningkatan sekresi TSH oleh hipofisis anterior melalui mekanisme umpan balik yang sangat kuat, sehingga merangsang pertumbuhan jaringan kelenjar dan membentuk gondok.
Iodida dalam Konsentrasi Tinggi Menurunkan Aktivitas dan Ukuran Kelenjar Tiroid
Apabila iodida terdapat dalam darah dalam konsentrasi tinggi, sekitar 100 kali kadar normal plasma, sebagian besar aktivitas kelenjar tiroid menurun, meskipun efek ini biasanya hanya bertahan selama beberapa minggu.
Efek tersebut menurunkan laju penjeratan iodida sehingga laju iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid juga menurun.
Yang lebih penting lagi, konsentrasi iodida yang tinggi melumpuhkan proses endositosis normal koloid dari folikel oleh sel-sel kelenjar tiroid. Karena proses ini merupakan tahap pertama pelepasan hormon tiroid dari koloid penyimpanan, sekresi hormon tiroid ke dalam darah segera terhenti hampir seketika.
Karena iodida dalam konsentrasi tinggi menurunkan seluruh aktivitas tiroid, zat ini juga sedikit mengurangi ukuran kelenjar tiroid dan terutama menurunkan suplai darahnya, berbeda dengan sebagian besar agen antitiroid lain yang justru menimbulkan efek sebaliknya.
Atas dasar inilah iodida sering diberikan kepada pasien selama 2 hingga 3 minggu sebelum tindakan tiroidektomi untuk mengurangi luas pembedahan yang diperlukan dan terutama untuk mengurangi perdarahan.
PENYAKIT KELENJAR TIROID
Hipertiroidisme
Sebagian besar efek hipertiroidisme telah dijelaskan pada pembahasan sebelumnya mengenai berbagai efek fisiologis hormon tiroid. Namun, beberapa aspek khusus perlu dibahas lebih lanjut, terutama yang berkaitan dengan penyebab, diagnosis, dan penatalaksanaan hipertiroidisme.
Penyebab Hipertiroidisme (Toxic Goiter, Tirotoksikosis, Penyakit Graves)
Pada sebagian besar pasien dengan hipertiroidisme, ukuran kelenjar tiroid membesar menjadi dua hingga tiga kali ukuran normal, disertai hiperplasia yang sangat nyata dan pembentukan banyak lipatan lapisan sel folikel ke arah lumen folikel sehingga jumlah sel meningkat secara bermakna.
Selain itu, setiap sel meningkatkan laju sekresinya beberapa kali lipat. Pemeriksaan penyerapan iodium radioaktif menunjukkan bahwa beberapa kelenjar yang mengalami hiperplasia tersebut mensekresikan hormon tiroid dengan laju 5 hingga 15 kali lebih tinggi daripada normal.
Penyakit Graves, bentuk hipertiroidisme yang paling sering ditemukan, merupakan penyakit autoimun yang ditandai dengan terbentuknya antibodi yang disebut thyroid-stimulating immunoglobulins (TSI) terhadap reseptor TSH pada kelenjar tiroid.
Antibodi ini berikatan dengan reseptor membran yang sama dengan tempat TSH berikatan dan menyebabkan aktivasi terus-menerus sistem cAMP di dalam sel, sehingga terjadi hipertiroidisme.
Antibodi TSI memiliki efek stimulasi terhadap kelenjar tiroid yang berlangsung lama, hingga sekitar 12 jam, berbeda dengan TSH yang hanya bekerja sedikit lebih dari 1 jam.
Kadar hormon tiroid yang tinggi akibat TSI kemudian menekan pembentukan TSH oleh hipofisis anterior. Oleh karena itu, kadar TSH pada hampir semua pasien dengan penyakit Graves lebih rendah daripada normal, bahkan sering kali hampir tidak terdeteksi, bukan meningkat.
Antibodi penyebab hipertiroidisme ini hampir pasti muncul sebagai akibat proses autoimun terhadap jaringan tiroid. Kemungkinan pada suatu saat dalam perjalanan hidup penderita terjadi pelepasan antigen sel tiroid dalam jumlah berlebihan, yang kemudian memicu pembentukan antibodi terhadap kelenjar tiroid.
Baca Juga: [Buku Bahasa Indonesia] Cosmos - Carl Sagan
Adenoma Tiroid
Hipertiroidisme kadang-kadang disebabkan oleh adenoma lokal, yaitu tumor yang berkembang di jaringan tiroid dan mensekresikan hormon tiroid dalam jumlah besar.
Keadaan ini berbeda dengan bentuk hipertiroidisme yang lebih umum karena biasanya tidak disertai bukti adanya penyakit autoimun.
Selama adenoma terus menghasilkan hormon tiroid dalam jumlah besar, fungsi sekretorik bagian lain dari kelenjar tiroid hampir sepenuhnya terhambat karena hormon tiroid yang dihasilkan adenoma menekan produksi TSH oleh hipofisis.
Gejala Hipertiroidisme
Gejala hipertiroidisme merupakan konsekuensi langsung dari efek fisiologis hormon tiroid yang telah dibahas sebelumnya, meliputi:
- Keadaan sangat mudah terangsang (high state of excitability).
- Tidak tahan terhadap panas.
- Peningkatan keringat.
- Penurunan berat badan ringan hingga sangat berat, kadang mencapai 100 pon (sekitar 45 kg).
- Diare dengan derajat yang bervariasi.
- Kelemahan otot.
- Rasa gugup atau gangguan psikis lainnya.
- Kelelahan yang berat tetapi disertai kesulitan tidur.
- Tremor pada tangan.
Eksoftalmos
Sebagian besar penderita hipertiroidisme menunjukkan derajat tertentu penonjolan bola mata, seperti ditunjukkan pada Gambar 77-8. Keadaan ini disebut eksoftalmos. Eksoftalmos berat terjadi pada sekitar sepertiga pasien hipertiroidisme, dan pada beberapa kasus menjadi sangat berat sehingga penonjolan bola mata meregangkan saraf optik hingga menyebabkan gangguan penglihatan. Namun, lebih sering kerusakan mata terjadi karena kelopak mata tidak dapat menutup sepenuhnya saat penderita berkedip atau sedang tidur. Akibatnya, permukaan epitel mata menjadi kering, teriritasi, dan sering mengalami infeksi sehingga menimbulkan ulserasi kornea.
Penyebab penonjolan bola mata adalah pembengkakan edematosa jaringan retro-orbita serta perubahan degeneratif pada otot-otot ekstraokular. Pada sebagian besar pasien, imunoglobulin yang bereaksi dengan otot mata dapat ditemukan di dalam darah. Selain itu, konsentrasi imunoglobulin ini biasanya paling tinggi pada pasien yang memiliki konsentrasi thyroid-stimulating immunoglobulins (TSIs) yang tinggi. Oleh karena itu, eksoftalmos, seperti halnya hipertiroidisme, kemungkinan merupakan proses autoimun. Eksoftalmos biasanya mengalami perbaikan yang bermakna setelah hipertiroidisme diobati.
Pemeriksaan Diagnostik untuk Hipertiroidisme. Pada kasus hipertiroidisme yang umum, pemeriksaan diagnostik yang paling akurat adalah pengukuran langsung konsentrasi tiroksin "bebas" (dan kadang-kadang triiodotironin) dalam plasma menggunakan prosedur immunoassay yang sesuai.
Pemeriksaan berikut juga kadang-kadang digunakan:
- Laju metabolisme basal (basal metabolic rate) biasanya meningkat hingga +30 sampai +60 pada hipertiroidisme berat.
- Konsentrasi TSH dalam plasma diukur dengan immunoassay. Pada tipe tirotoksikosis yang umum, sekresi TSH oleh hipofisis anterior ditekan hampir sepenuhnya oleh tingginya kadar tiroksin dan triiodotironin yang beredar sehingga hampir tidak terdapat TSH di dalam plasma.
- Konsentrasi TSI diukur dengan immunoassay. Konsentrasi ini biasanya tinggi pada tirotoksikosis, tetapi rendah pada adenoma tiroid.
Penatalaksanaan Hipertiroidisme. Penatalaksanaan yang paling langsung untuk hipertiroidisme adalah pengangkatan sebagian besar kelenjar tiroid melalui pembedahan. Secara umum, pasien sebaiknya dipersiapkan sebelum operasi dengan pemberian propiltiourasil, biasanya selama beberapa minggu, hingga laju metabolisme basal kembali normal. Selanjutnya, pemberian iodida dosis tinggi selama 1 sampai 2 minggu tepat sebelum operasi menyebabkan ukuran kelenjar mengecil dan suplai darahnya berkurang. Dengan penggunaan prosedur praoperatif ini, angka kematian operasi kurang dari 1 per 1000, sedangkan sebelum berkembangnya prosedur modern, angka kematian operasi mencapai 1 per 25.
Penatalaksanaan Kelenjar Tiroid Hiperplastik dengan Iodium Radioaktif. Sebanyak 80% hingga 90% dosis iodida yang disuntikkan akan diserap oleh kelenjar tiroid toksik yang mengalami hiperplasia dalam waktu 1 hari setelah penyuntikan. Jika iodium yang disuntikkan tersebut bersifat radioaktif, maka sebagian besar sel sekretori kelenjar tiroid dapat dihancurkan. Biasanya pasien diberikan 5 milikuri iodium radioaktif, kemudian kondisinya dievaluasi kembali beberapa minggu kemudian. Jika pasien masih berada dalam keadaan hipertiroid, dosis tambahan diberikan hingga fungsi tiroid kembali normal.
Hipotiroidisme
Secara umum, efek hipotiroidisme berlawanan dengan hipertiroidisme, meskipun terdapat beberapa mekanisme fisiologis yang khas pada hipotiroidisme. Seperti halnya hipertiroidisme, hipotiroidisme sering diawali oleh proses autoimun terhadap kelenjar tiroid (penyakit Hashimoto), tetapi pada keadaan ini proses autoimun menghancurkan kelenjar, bukan merangsangnya. Pada sebagian besar pasien, kelenjar tiroid mula-mula mengalami "thyroiditis" autoimun, yaitu peradangan pada kelenjar tiroid. Thyroiditis menyebabkan kerusakan progresif dan akhirnya fibrosis pada kelenjar sehingga sekresi hormon tiroid berkurang atau bahkan tidak ada sama sekali. Beberapa jenis hipotiroidisme lain juga sering disertai pembesaran kelenjar tiroid yang disebut gondok (thyroid goiter), sebagaimana dijelaskan pada bagian berikut.
Gondok Koloid Endemik Akibat Defisiensi Iodida dalam Diet. Istilah "gondok" berarti pembesaran kelenjar tiroid yang sangat nyata. Sebagaimana telah dijelaskan pada pembahasan metabolisme iodium, sekitar 50 miligram iodium diperlukan setiap tahun untuk pembentukan hormon tiroid dalam jumlah yang memadai. Di beberapa wilayah dunia, terutama Pegunungan Alpen di Swiss, Pegunungan Andes, dan kawasan Great Lakes di Amerika Serikat, kandungan iodium dalam tanah sangat rendah sehingga bahan pangan tidak mengandung iodium dalam jumlah sekecil itu sekalipun. Oleh karena itu, pada masa sebelum garam dapur beryodium digunakan secara luas, banyak penduduk di daerah tersebut mengalami pembesaran kelenjar tiroid yang sangat besar yang disebut gondok endemik.
Mekanisme berikut menyebabkan terbentuknya gondok endemik yang besar. Kekurangan iodium menghambat pembentukan tiroksin maupun triiodotironin. Akibatnya, tidak tersedia hormon yang dapat menghambat produksi TSH oleh hipofisis anterior sehingga hipofisis mengeluarkan TSH dalam jumlah yang sangat besar. Selanjutnya, TSH merangsang sel-sel tiroid untuk mensekresikan sejumlah besar koloid tiroglobulin ke dalam folikel sehingga kelenjar semakin membesar. Namun, karena kekurangan iodium, pembentukan tiroksin dan triiodotironin tidak terjadi di dalam molekul tiroglobulin sehingga tidak terjadi penghambatan normal terhadap produksi TSH oleh hipofisis anterior. Folikel mengalami pembesaran yang sangat nyata, dan ukuran kelenjar tiroid dapat meningkat hingga 10 sampai 20 kali ukuran normalnya.
Gondok Koloid Nontoksik Idiopatik. Pembesaran kelenjar tiroid yang serupa dengan gondok koloid endemik juga dapat terjadi pada orang yang tidak mengalami kekurangan iodium. Kelenjar yang mengalami gondok ini dapat menghasilkan hormon tiroid dalam jumlah normal, tetapi lebih sering sekresi hormonnya menurun seperti pada gondok koloid endemik.
Penyebab pasti pembesaran kelenjar tiroid pada pasien dengan gondok koloid idiopatik belum diketahui. Namun, sebagian besar pasien menunjukkan tanda-tanda thyroiditis ringan. Oleh karena itu, diduga bahwa thyroiditis menyebabkan hipotiroidisme ringan yang kemudian meningkatkan sekresi TSH dan menimbulkan pertumbuhan progresif bagian-bagian kelenjar yang tidak mengalami peradangan. Teori ini dapat menjelaskan mengapa kelenjar tersebut biasanya bersifat nodular, dengan sebagian area mengalami pertumbuhan sementara bagian lainnya dihancurkan oleh thyroiditis.
Pada sebagian penderita gondok koloid, kelenjar tiroid mengalami kelainan pada sistem enzim yang diperlukan untuk pembentukan hormon tiroid. Kelainan yang sering dijumpai meliputi:
- Defisiensi mekanisme penangkapan iodida (iodide trapping), sehingga iodium tidak dipompa secara memadai ke dalam sel-sel tiroid.
- Defisiensi sistem peroksidase, sehingga iodida tidak dioksidasi menjadi iodium.
- Gangguan penggabungan tirosin teriodinasi di dalam molekul tiroglobulin sehingga hormon tiroid akhir tidak dapat terbentuk.
- Defisiensi enzim deiodinase, yang menghambat pemulihan iodium dari tirosin teriodinasi yang tidak bergabung membentuk hormon tiroid. Jumlah ini mencakup sekitar dua pertiga dari seluruh iodium, sehingga akhirnya menyebabkan defisiensi iodium.
Selain itu, beberapa jenis makanan mengandung zat goitrogenik yang memiliki aktivitas antitiroid menyerupai propiltiourasil sehingga juga menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid akibat stimulasi TSH. Zat goitrogenik tersebut terutama ditemukan pada beberapa varietas lobak (turnip) dan kubis.
Karakteristik Fisiologis Hipotiroidisme. Baik hipotiroidisme disebabkan oleh thyroiditis, gondok koloid endemik, gondok koloid idiopatik, penghancuran kelenjar tiroid akibat iradiasi, maupun pengangkatan kelenjar tiroid melalui pembedahan, efek fisiologis yang ditimbulkan pada dasarnya sama. Manifestasinya meliputi kelelahan, somnolen berat dengan lama tidur mencapai 12 hingga 14 jam per hari, perlambatan fungsi otot yang sangat nyata, penurunan denyut jantung, penurunan curah jantung, penurunan volume darah, kadang-kadang peningkatan berat badan, konstipasi, perlambatan fungsi mental, kegagalan berbagai fungsi trofik tubuh yang ditunjukkan oleh pertumbuhan rambut yang berkurang dan kulit bersisik, timbulnya suara serak dan berat menyerupai suara katak, serta pada kasus berat muncul gambaran edema menyeluruh yang disebut miksedema.
Miksedema.
Miksedema berkembang pada individu yang hampir sama sekali tidak memiliki fungsi hormon tiroid. Gambar 77-9 memperlihatkan pasien dengan kantung di bawah mata dan pembengkakan wajah yang nyata. Pada keadaan ini, karena alasan yang belum sepenuhnya dipahami, terjadi peningkatan besar asam hialuronat dan kondroitin sulfat yang berikatan dengan protein sehingga membentuk gel jaringan dalam jumlah berlebihan di ruang interstisial. Hal ini menyebabkan peningkatan jumlah cairan interstisial. Karena sifat cairan tersebut menyerupai gel, cairan sebagian besar tidak bergerak sehingga edema yang terbentuk merupakan edema non-pitting.
Aterosklerosis pada Hipotiroidisme. Sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya, kekurangan hormon tiroid meningkatkan kadar kolesterol darah akibat perubahan metabolisme lemak dan kolesterol serta menurunnya ekskresi kolesterol oleh hati ke dalam empedu. Peningkatan kolesterol darah ini sering berkaitan dengan meningkatnya aterosklerosis. Oleh karena itu, banyak pasien hipotiroidisme, terutama yang mengalami miksedema, menderita aterosklerosis yang selanjutnya menyebabkan penyakit vaskular perifer, ketulian, dan penyakit arteri koroner yang berujung pada kematian dini.
Pemeriksaan Diagnostik untuk Hipotiroidisme. Pemeriksaan yang telah dijelaskan untuk diagnosis hipertiroidisme memberikan hasil yang berlawanan pada hipotiroidisme. Kadar tiroksin bebas dalam darah rendah. Laju metabolisme basal pada miksedema menurun sebesar 30% hingga 50%. Selain itu, sekresi TSH oleh hipofisis anterior setelah pemberian dosis uji TRH biasanya meningkat secara nyata, kecuali pada kasus hipotiroidisme yang jarang terjadi akibat respons hipofisis terhadap TRH yang menurun.
Penatalaksanaan Hipotiroidisme. Gambar 77-4 menunjukkan pengaruh tiroksin terhadap laju metabolisme basal dan memperlihatkan bahwa hormon ini secara normal memiliki lama kerja lebih dari satu bulan. Oleh karena itu, kadar aktivitas hormon tiroid yang stabil dapat dipertahankan dengan mudah melalui pemberian oral satu atau lebih tablet yang mengandung tiroksin setiap hari. Selain itu, pengobatan hipotiroidisme yang tepat mampu mengembalikan keadaan pasien menjadi hampir sepenuhnya normal sehingga pasien yang sebelumnya mengalami miksedema dapat bertahan hidup hingga usia 90-an tahun setelah menjalani terapi selama lebih dari 50 tahun.
Kretinisme
Kretinisme disebabkan oleh hipotiroidisme berat yang terjadi selama kehidupan janin, masa neonatus, atau masa kanak-kanak. Keadaan ini terutama ditandai oleh kegagalan pertumbuhan tubuh dan retardasi mental. Penyebabnya dapat berupa tidak adanya kelenjar tiroid sejak lahir (kretinisme kongenital), kegagalan kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid akibat kelainan genetik pada kelenjar tersebut, atau kekurangan iodium dalam makanan (kretinisme endemik).
Neonatus yang tidak memiliki kelenjar tiroid dapat tampak normal baik dari segi penampilan maupun fungsinya karena selama berada di dalam rahim masih memperoleh sejumlah hormon tiroid dari ibunya, meskipun biasanya tidak mencukupi. Namun, beberapa minggu setelah lahir, gerakan neonatus menjadi lamban dan pertumbuhan fisik maupun mental mulai mengalami hambatan yang berat.
Pengobatan neonatus dengan kretinisme menggunakan iodium atau tiroksin dalam jumlah yang memadai, kapan pun diberikan, biasanya dapat mengembalikan pertumbuhan fisik menjadi normal. Akan tetapi, apabila kretinisme tidak diobati dalam beberapa minggu pertama setelah lahir, pertumbuhan mental akan tetap terhambat secara permanen. Keadaan ini disebabkan oleh terhambatnya pertumbuhan, percabangan, dan mielinisasi sel-sel neuron sistem saraf pusat pada masa kritis perkembangan normal kemampuan mental.
Pertumbuhan tulang pada anak dengan kretinisme secara khas mengalami hambatan yang lebih berat dibandingkan pertumbuhan jaringan lunak. Akibat ketidakseimbangan laju pertumbuhan ini, jaringan lunak cenderung membesar secara berlebihan sehingga anak dengan kretinisme tampak gemuk, pendek, dan bertubuh kekar. Kadang-kadang lidah membesar sedemikian rupa dibandingkan pertumbuhan tulang sehingga mengganggu proses menelan dan bernapas, menimbulkan suara napas guttural yang khas, dan pada beberapa kasus dapat menyebabkan anak tersedak.
Bianco AC, Dumitrescu A, Gereben B, et al: Paradigms of dynamic control of thyroid hormone signaling. Endocr Rev 40:1000, 2019.
Biondi B, Cappola AR, Cooper DS: Subclinical hypothyroidism: a review. JAMA 322:153, 2019.
Biondi B, Cooper DS: Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 378:2411, 2018.
Brent GA: Mechanisms of thyroid hormone action. J Clin Invest 122:3035, 2012.
Burch HB: Drug effects on the thyroid. N Engl J Med 381:749, 2019.
Citterio CE, Targovnik HM, Arvan P: The role of thyroglobulin in thyroid hormonogenesis. Nat Rev Endocrinol 15:323, 2019.
De La Vieja A, Dohan O, Levy O, Carrasco N: Molecular analysis of the sodium/iodide symporter: impact on thyroid and extrathyroid pathophysiology. Physiol Rev 80:1083, 2000.
Gerdes AM, Ojamaa K: Thyroid hormone and cardioprotection. Compr Physiol 6:1199, 2016.
Ikegami K, Refetoff S, Van Cauter E, Yoshimura T: Interconnection between circadian clocks and thyroid function. Nat Rev Endocrinol 15:590, 2019.
Lanni A, Moreno M, Goglia F: Mitochondrial actions of thyroid hormone. Compr Physiol 6:1591, 2016.
Lee S, Farwell AP: Euthyroid sick syndrome. Compr Physiol 6:1071, 2016.
Luongo C, Dentice M, Salvatore D: Deiodinases and their intricate role in thyroid hormone homeostasis. Nat Rev Endocrinol 15:479, 2019.
Mullur R, Liu YY, Brent GA: Thyroid hormone regulation of metabolism. Physiol Rev 94:355, 2014.
Ortiga-Carvalho TM, Chiamolera MI, Pazos-Moura CC, Wondisford FE: Hypothalamus-pituitary-thyroid axis. Compr Physiol 6:1387, 2016.
Razvi S, Jabbar A, Pingitore A, et al: Thyroid hormones and cardiovascular function and diseases. J Am Coll Cardiol 71:1781, 2018.
Singh I, Hershman JM: Pathogenesis of hyperthyroidism. Compr Physiol 7:67, 2016.
Comments (0)