[Buku Bahasa Indonesia] Essentials of Nerve Conduction
Bagian I
Dasar-Dasar Laboratorium EMG
A) Karakteristik Ruang EMG
Ruang elektromiografi (EMG) sebaiknya cukup luas untuk menampung peralatan sebagaimana tercantum dalam Tabel 1 (Daftar Peralatan yang Diperlukan untuk Laboratorium EMG). Lebar meja pemeriksaan setidaknya 30 inci dengan panjang 6 kaki. Akan lebih baik jika kedua ujung meja dapat dinaikkan, guna mengakomodasi pasien yang tidak dapat berbaring datar atau memiliki gangguan pernapasan. Ruangan juga sebaiknya dilengkapi pencahayaan yang dapat diredupkan atau opsi pencahayaan lembut, serta tersedia wastafel untuk mengisi baskom dengan air hangat guna menghangatkan tangan atau kaki bila diperlukan.
Peralatan harus diperiksa secara berkala oleh teknisi biomedis. Jika fasilitas Anda tidak menyediakan layanan tersebut, setidaknya lakukan inspeksi visual secara mandiri.
Tabel 1:
Daftar Peralatan Esensial Ruang Laboratorium EMG
- Instrumen EMG
- Meja pemeriksaan, kertas pelapis meja
- Ruang pemeriksaan dengan wastafel
- Kursi beroda dengan sandaran punggung dan pijakan kaki
- Kasa, non-steril
- Alkohol dalam dispenser
- Elektroda: cincin, cakram, batang, ground, serta jarum EMG,
- kabel jarum, dan gel konduktif
- Meteran tarik (sentimeter)
- Plester Transpore, lebar 1 inci
- Spidol penanda kulit
- Baskom untuk menghangatkan kaki, handuk untuk mengeringkan kaki
- Paket pemanas untuk mempertahankan suhu
- Seprai, bantal, sarung bantal, gaun pasien
- Palu refleks, garpu tala 128 Hz, peniti, lampu pena
Dasar-Dasar Laboratorium EMG 3
B) Permasalahan Penataan (Setup)
Terdapat banyak hal yang dapat dilakukan untuk mempermudah pemeriksaan konduksi saraf dan menghasilkan rekaman berkualitas baik. Pertama, mari kita bahas peralatannya. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan dalam lingkungan yang sebisa mungkin bebas dari gangguan peralatan listrik lainnya. Telepon seluler tidak boleh berada di dekat peralatan pemeriksaan. Peralatan harus menjalani pemeriksaan pemeliharaan rutin terhadap kemungkinan sambungan yang longgar, khususnya pada konektor pin preamplifier, dan elektroda perlu diperiksa apakah terdapat kerusakan pada ujung sambungannya.
Saat mengganti kabel dan kawat, pastikan untuk mencabutnya dengan menarik lurus dari konektor preamplifier, bukan dengan menggoyang atau memutarnya, karena hal tersebut dapat melonggarkan sambungan dan menimbulkan gangguan (noise) serta artefak pada garis dasar rekaman. Kabel stimulator sebaiknya disampirkan di belakang leher, menjauhi kabel elektroda perekam selama pemeriksaan, dan kabel elektroda harus diarahkan dalam satu arah yang sama.
Anda harus berada dalam posisi senyaman mungkin. Duduklah pada kursi beroda yang dapat diatur ketinggiannya, pada posisi yang memungkinkan Anda menjangkau pasien dan peralatan dengan mudah. Instrumen EMG harus cukup dekat sehingga tidak perlu meregang untuk mencapainya. Peralatan yang diperlukan (seperti meteran, spidol kulit, alkohol, kasa, plester Transpore, dan elektroda) harus berada dalam jangkauan.
Pasien juga harus merasa nyaman, berbaring telentang (jika memungkinkan) di atas meja yang dapat menopang seluruh tubuhnya. Lengan atau tangan tidak boleh menggantung di luar meja; harus ada penopang yang baik pada ekstremitas yang diperiksa. Jika meja terlalu sempit dan lengan tidak tersangga dengan baik, akan sangat sulit memperoleh respons yang memadai dan pemeriksaan menjadi lebih canggung, sehingga kualitasnya menurun. Pada pasien bertubuh besar, Anda dapat menyarankan posisi miring agar lengannya tersangga oleh meja pemeriksaan. Menyediakan bantal tambahan juga sangat membantu meningkatkan kenyamanan pasien.
Pentingnya penataan yang rapi, bersih, dan kokoh tidak dapat dilebih-lebihkan. Seperti halnya pukulan golf yang buruk, sebagian besar rekaman yang tidak memadai berawal dari penataan yang buruk. Area yang diperiksa harus bebas dari losion atau minyak untuk mencegah penyebaran sinyal yang tidak diinginkan dan munculnya artefak. Elektroda ground harus diberi gel dengan baik dan ditempatkan di antara elektroda stimulasi dan perekaman, terutama untuk rekaman sensorik. Kabel tidak boleh saling bersentuhan atau bersilangan, dan harus diarahkan searah.
Elektroda cakram G1 harus ditempatkan di atas titik motorik otot untuk pemeriksaan konduksi motorik, setelah terlebih dahulu diberi sedikit gel konduktivitas elektroda. Rekatkan elektroda pada kulit yang bersih dan kering. Plester terbaik adalah plester 3M Transpore selebar 2,5 cm. Saat menempatkan elektroda batang di atas saraf untuk rekaman sensorik, tarik plester dengan cukup kencang hingga sedikit menekan kulit, menyerupai balutan tekan, dengan menggunakan potongan plester yang cukup panjang. Hal ini akan memastikan kontak yang baik.
Suhu
Suhu ekstremitas merupakan faktor yang sangat penting dalam pemeriksaan konduksi saraf. Suhu kulit yang dingin akan memperpanjang latensi distal, memperlambat kecepatan hantaran, serta meningkatkan amplitudo respons motorik dan sensorik. Faktor-faktor ini dapat menghasilkan data yang keliru dan berujung pada salah diagnosis. Oleh karena itu, suhu ekstremitas yang diperiksa harus dipantau sepanjang proses pemeriksaan.
Idealnya, suhu distal ekstremitas dipertahankan pada 30ºC untuk kaki dan minimal 33ºC untuk tangan. Sebagian besar instrumen EMG menyediakan probe suhu yang dapat dibeli dan dihubungkan langsung ke alat. Probe suhu sebaiknya ditempatkan pada bagian distal tangan atau kaki. Anda juga dapat menggunakan baskom berisi air hangat/panas untuk merendam tangan atau kaki, lalu mempertahankan suhunya dengan paket pemanas.
Kecemasan dan nyeri selama pemeriksaan dapat menyebabkan keringat dan vasokonstriksi, yang pada akhirnya menurunkan suhu ekstremitas. Oleh karena itu, menjaga suhu tetap hangat terkadang menjadi tantangan. Beberapa langkah dapat dilakukan untuk mempermudahnya. Beberapa laboratorium menggunakan paket pemanas yang ditempatkan di atas tangan atau kaki setelah pemanasan awal untuk mempertahankan suhu. Tersedia pula lampu pemanas yang dapat dimanfaatkan untuk tujuan ini. Menutup ekstremitas dengan handuk hangat juga dapat membantu.
Elektroda Konduksi Saraf
Elektroda (Gbr. 1) yang digunakan dalam studi konduksi saraf meliputi elektroda cakram (Gbr. 1c) untuk merekam potensial motorik; elektroda cincin digital (Gbr. 1a) untuk merekam potensial saraf sensorik median dan ulnar secara antidromik (stimulasi berlawanan arah fisiologis) dari jari-jari tangan; serta elektroda batang (Gbr. 1b) untuk merekam seluruh potensial saraf sensorik lainnya (median dan ulnar campuran palmar, radial, antebrakial medial, dan antebrakial lateral pada ekstremitas atas; serta kutaneus femoralis lateral, sural, peroneal superfisial, safenus, serta plantar campuran medial dan lateral pada ekstremitas bawah).
Tempatkan elektroda ground (Gbr. 1d) di antara elektroda stimulasi dan perekaman, khususnya pada pemeriksaan konduksi saraf sensorik. Elektroda cakram sekali pakai dapat digunakan selama dapat melekat dengan sangat baik pada kulit. Jika rekaman kurang optimal atau garis dasar tidak stabil, gunakan elektroda non-sekali pakai. Rekaman sensorik digital antidromik (median dan ulnar) paling baik dilakukan menggunakan elektroda cincin non-sekali pakai. Elektroda batang tidak boleh digunakan untuk merekam dari jari-jari.
Gambar 1
Elektroda
a: elektroda cincin. b: elektroda batang. c: elektroda cakram. d: elektroda ground.
Stimulator Hantaran Saraf
Stimulator (gambar 2) memiliki katoda dan anoda. Katoda merupakan terminal negatif dan anoda merupakan terminal positif. Katoda pada foto ini ditandai dengan lampu hijau. Pada stimulator lain, katoda biasanya ditandai dengan warna hitam dan anoda dengan warna merah. Katoda ditempatkan distal terhadap anoda (mengarah ke elektroda aktif G1). Untuk studi palmar campuran ortodromik (stimulasi searah dengan arah fisiologis normal) serta studi plantar campuran medial dan lateral, katoda ditempatkan proksimal terhadap anoda (mengarah ke elektroda aktif G1).
Gambar 2
Stimulator
Stimulator hantaran saraf yang ditampilkan dalam buku ini (gambar 3) memungkinkan ujung anoda dilepas dan digantikan dengan satu elektroda cakram tunggal. Elektroda cakram tunggal tersebut ditempelkan pada kulit pasien, tepat proksimal terhadap katoda. Hal ini menciptakan stimulator “monopolar” (memungkinkan penetrasi rangsangan yang lebih dalam). Teknik ini berguna pada pasien dengan ekstremitas yang sangat besar dan mempermudah stimulasi saraf tibialis di fossa poplitea, saraf femoralis di daerah inguinal, serta saraf dalam lainnya, seperti saraf pleksus brakialis di aksila (ketiak) atau titik Erb (leher).
Gambar 3
Stimulator monopolar dengan anoda pin digantikan oleh elektroda cakram tunggal.
C) Menangani Pasien yang Cemas
Pasien yang menjalani pemeriksaan EMG dan uji hantaran saraf dapat mengalami kecemasan karena berbagai alasan. Paling sering, kecemasan tersebut dipicu oleh cerita dari orang lain yang memiliki pengalaman buruk dengan pemeriksaan ini. Jika Anda memiliki kesempatan untuk berbicara dengan pasien sebelum pemeriksaan, Anda dapat meyakinkan bahwa prosedur ini umumnya hanya menimbulkan ketidaknyamanan ringan. Bila memungkinkan, hubungi pasien sebelumnya untuk menjelaskan bagaimana pemeriksaan dilakukan sehingga kecemasannya dapat berkurang. Saat pasien tiba di klinik, sambutlah dengan baik dan ingatkan kembali bahwa pemeriksaan ini hanya sedikit tidak nyaman. Bagi sebagian besar pasien, langkah ini sudah memadai.
Namun, pada sebagian kecil pasien, pemeriksaan dapat terasa sangat tidak nyaman. Dalam kasus yang jarang ini, tawarkan pilihan kepada pasien untuk menghentikan pemeriksaan dan menjadwalkannya kembali di lain waktu dengan sedasi ringan dan/atau analgesia. Pasien dapat memperoleh resep analgesik dari dokter layanan primer dan menjadwalkan ulang tanggal pemeriksaan. Anda juga dapat menyarankan agar pasien membawa CD atau iPod untuk mendengarkan musik yang menenangkan selama pemeriksaan berlangsung. Hal ini dapat membantu mengalihkan perhatian dan menenangkan pasien, setidaknya selama studi hantaran saraf. Selain itu, Anda dapat mempertimbangkan untuk memasang gambar-gambar menenangkan di langit-langit Laboratorium EMG yang menggambarkan suasana laut yang tenang. Banyak gambar indah dari kalender yang juga dapat digunakan.
Dalam kasus yang sangat jarang, meskipun berbagai upaya telah dilakukan, beberapa pasien tetap tidak dapat mentoleransi pemeriksaan. Biasanya, hal ini dapat mengindikasikan adanya gangguan kecemasan atau depresi yang mendasari. Namun, jangan mengambil peran sebagai psikiater. Perlakukan pasien dengan hormat dan sampaikan bahwa Anda bersedia mencoba kembali pemeriksaan di lain waktu apabila pasien tidak mampu menahan ketidaknyamanan pada saat itu.
D) Kontraindikasi dan Pertimbangan Khusus
Dalam melakukan studi hantaran saraf, perlu diperhatikan kondisi-kondisi khusus yang memerlukan perhatian ekstra.
- Jalur Sentral: NCS tidak boleh dilakukan pada pasien yang memiliki jalur sentral dengan kabel eksternal terpasang (seperti kabel pacu eksternal, guide wire, dan sejenisnya). Dengan langkah kehati-hatian, termasuk penempatan elektroda ground pada sisi yang sama, NCS dapat dilakukan pada pasien dengan jalur sentral tanpa kabel eksternal. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan pada sisi kontralateral terhadap jalur sentral jika memungkinkan. Jika tidak memungkinkan, teknolog harus menghindari stimulasi proksimal.
- Alat Pacu Jantung dan Defibrilator Kardioverter Implan: Secara teoretis, stimulasi listrik dapat mengganggu aktivitas alat pacu jantung atau defibrilator. Namun, hingga kini belum pernah dilaporkan kasus terjadinya hal tersebut. Teknolog harus memantau pasien yang memiliki alat pacu jantung atau defibrilator kardioverter implan untuk memastikan tidak timbul palpitasi atau gejala aritmia selama pemeriksaan. Beberapa aturan dan pedoman ditampilkan pada Tabel 2.
- Luka Kulit Terbuka: Kulit memberikan resistansi listrik alami selama pemeriksaan NCS. Oleh karena itu, stimulasi listrik tidak dihantarkan ke jantung dan organ vital lainnya. NCS tidak boleh dilakukan pada pasien yang memiliki luka kulit terbuka.
- Infeksi: Elektroda non-disposable yang digunakan dalam studi hantaran saraf berpotensi menimbulkan risiko penularan infeksi. Setelah setiap pemeriksaan NCS, elektroda non-disposable harus dibersihkan dengan alkohol isopropil atau larutan disinfektan lainnya.
Tabel 2:
Pedoman untuk Alat Pacu Jantung dan Defibrilator
- Jangan melakukan pemeriksaan pada pasien dengan kabel pacu eksternal.
- Pastikan seluruh elektroda ground berfungsi dengan baik.
- Batasi semua elektroda, termasuk ground, pada ekstremitas yang diperiksa, dan jaga agar semua elektroda sejauh mungkin dari jantung. Jangan pernah melintasi perangkat jantung atau kabelnya.
- Jangan melakukan stimulasi di dekat perangkat (beri jarak minimal 6 inci) dan hindari lokasi stimulasi proksimal ipsilateral (misalnya aksila atau titik Erb).
- Gunakan durasi stimulus 0,2 ms atau lebih singkat dan laju stimulus 1 Hz atau lebih lambat.
- Konsultasikan dengan ahli kardiologi terkait pelaksanaan pemeriksaan pada pasien dengan defibrilator kardioverter otomatis implan.
- Obat-obatan darurat di laboratorium harus tersedia, termasuk troli resusitasi.
Diadaptasi dari Preston dan Shapiro³, dengan izin.
E) Pemecahan Masalah Umum
Dalam melakukan studi hantaran saraf, terdapat sejumlah tantangan yang perlu diatasi untuk memperoleh hasil pemeriksaan berkualitas baik. Berikut adalah masalah teknis yang paling sering dijumpai.
Masalah 1: Mengurangi Artefak Stimulus
Potensial yang terekam pada awal sapuan disebut artefak stimulus atau artefak kejut. Artefak ini dapat mengganggu respons yang diinginkan atau memengaruhi garis dasar sebelum respons secara negatif. Respons motorik berada dalam rentang milivolt, sedangkan respons sensorik berada dalam rentang mikrovolt. Karena respons sensorik lebih kecil, respons ini lebih rentan terhadap kendala teknis. Gambar 4b menunjukkan contoh artefak kejut yang mengganggu respons.
Solusi 1
• Bersihkan kulit dengan alkohol sebelum penempatan elektroda.
• Pastikan elektroda telah diberi gel konduktif dan tidak saling bersentuhan.
• Mulai stimulasi dengan intensitas rendah.
• Tingkatkan intensitas secara bertahap sambil memutar anoda ke arah yang meminimalkan artefak stimulus.
• Umumnya hanya diperlukan penyesuaian rotasi yang kecil pada anoda.
• Seiring perbaikan garis dasar, tingkatkan intensitas secara perlahan hingga diperoleh respons supramaksimal.
Respons sensorik yang ideal memiliki garis dasar lurus sebelum awal respons, dan fase positif potensial kembali sepenuhnya ke garis dasar.
Gambar 4
Artefak stimulus dan respons sensorik yang tidak kembali ke garis dasar.
a: respons sensorik ideal.
b: artefak stimulus mengganggu garis dasar respons sensorik (dilingkari)
c: respons sensorik tidak kembali ke garis dasar (dilingkari)
Masalah 2: Respons Sensorik Tidak Kembali ke Garis Dasar
Solusi 2
- • Bersihkan kulit dengan alkohol sebelum penempatan elektroda.
- • Pastikan elektroda diberi gel konduktif dan elektroda G0 berada di antara elektroda stimulasi dan perekaman.
- • Jika kulit mengalami penebalan (kalus), gunakan abrasif ringan untuk menurunkan impedansi kulit.
- • Pada perekaman sensorik digital, terutama pada studi hantaran sensorik ulnaris antidromik, lilitkan kasa di pangkal jari untuk memisahkan elektroda cincin G1 dari otot tangan di sekitarnya. Hal ini membantu memisahkan respons sensorik dari komponen motorik yang dapat mencemari respons sehingga tidak kembali ke garis dasar.
- • Pastikan pula elektroda cincin G1 dan G2 tidak saling bersentuhan.
- • Tingkatkan intensitas secara sangat perlahan dan putar anoda sedikit untuk memperoleh garis dasar yang baik.
Respons sensorik yang ideal memiliki garis dasar lurus sebelum awal respons, dan fase positif potensial kembali sepenuhnya ke garis dasar.
Masalah 3: Tidak Ada Respons Saat Stimulasi
Solusi 3
• Periksa apakah elektroda terhubung ke kanal preamplifier yang benar dan pastikan preamplifier dalam keadaan menyala.
• Pastikan elektroda diberi gel dan kulit bebas dari minyak atau losion.
• Pastikan kecepatan sapuan (pembagian waktu dalam milidetik) memungkinkan terlihatnya potensial dengan latensi panjang.
• Berikan tekanan yang cukup dengan stimulator di atas saraf yang diuji dan geser sedikit ke arah medial atau lateral untuk memastikan posisi tepat di atas saraf.
• Jika amplitudo respons sangat kecil, tingkatkan sensitivitas (gain) agar lebih mudah terlihat.
• Tingkatkan durasi stimulus (lebar pulsa) dan/atau intensitas, terutama jika terdapat edema (pembengkakan) pada area stimulasi.
• Jika terdapat edema pada area stimulasi, tekan perlahan dengan ibu jari untuk menggeser cairan di bawahnya, lalu tempatkan stimulator dengan mantap di atas saraf.
• Jika tetap tidak diperoleh respons, dan yang diuji adalah saraf motorik, lakukan stimulasi pada lokasi yang lebih proksimal.
• Jika respons diperoleh secara proksimal, kembali ke lokasi distal dan ulangi pemeriksaan. Respons yang muncul secara proksimal seharusnya juga dapat diperoleh secara distal.
Masalah 4: Potensial Aksi Terbalik
Solusi 4
Baca Juga: Lighten PDF Converter OCR 6.1.1 Full Version
- • Elektroda G1 (aktif) dan G2 (referensi) tertukar. Tukar posisi elektroda G1 dan G2 pada otot atau tukar konektornya pada preamplifier jika menggunakan konektor pin tunggal.
Gambar 5
Potensial aksi terbalik.
a: rekaman potensial aksi terbalik
b: rekaman potensial aksi dengan orientasi yang benar
Comments (0)