Gambar 67
Stimulasi repetitif motor saraf aksesorius spinal dan perekaman.
A: (atas) Stimulasi repetitif motor saraf aksesorius spinal menggunakan elektroda batang yang diaplikasikan pada sisi lateral leher
B: (halaman berikutnya) Stimulasi repetitif motor saraf aksesorius spinal menggunakan stimulator genggam yang diaplikasikan pada sisi lateral leher
C: (halaman berikutnya) Perekaman stimulasi repetitif motor saraf aksesorius spinal

Nilai normal:
Penurunan (decrement) < 10% antara potensial aksi otot majemuk (compound muscle action potential, CMAP) pertama dan keempat

Masalah 46: Baseline dari Perekaman Train Pra-Latihan dari Otot Trapezius (TRAP) Tidak Dapat Diandalkan

Solusi 46
• Kemungkinan penyebab baseline yang tidak dapat diandalkan meliputi: bahu atau leher pasien bergerak selama stimulasi, tekanan yang tidak konsisten pada saraf selama stimulasi, atau elektroda G1 dan G2 tidak terpasang dengan cukup kuat pada otot yang direkam.
• Untuk menstabilkan baseline, pasang kembali elektroda G1 dan G2 dengan kuat, kemudian lakukan konduksi saraf pada nervus aksesorius spinal untuk menilai intensitas yang diperlukan guna memperoleh train supramaksimal. Sebelum memberikan rangkaian stimulus, minta pasien meletakkan satu tangan di atas perut dan tangan lainnya di atas tangan tersebut. Hal ini membantu meminimalkan pergerakan otot selama stimulasi.
• Stabilkan lengan bawah Anda pada bahu pasien dengan stimulator ditekan kuat di atas nervus aksesorius spinal untuk memberikan train pra-latihan.

Catatan: Elektroda batang (bar electrode) dapat dihubungkan ke stimulator (bar G1/G2 berfungsi sebagai pengganti katoda dan anoda). Ini dapat lebih mudah dibandingkan menggunakan stimulator genggam. Harus dipastikan gel konduktivitas tidak menyebar di antara katoda dan anoda, serta elektroda batang ditempatkan sangat stabil di atas saraf agar tidak bergeser selama latihan atau stimulasi.

Masalah 47: Amplitudo Perekaman CMAP Train Pasca-Latihan dari TRAP Datar atau Sangat Rendah, atau Baseline Tidak Dapat Diandalkan

Solusi 47
• Setiap respons stimulasi repetitif dengan amplitudo datar atau rendah harus diperiksa ulang untuk memastikan elektroda G1 atau G2 tidak bergeser akibat pergerakan saat latihan. Penekanan pentingnya pasien tetap diam selama pemeriksaan (kecuali saat latihan) sangat krusial.
• Pasang kembali elektroda jika diperlukan. Pastikan tekanan yang sama dan kuat diterapkan di atas saraf seperti pada train pra-latihan. Jika menggunakan elektroda batang sebagai stimulator, pastikan gel konduktivitas masih kontak dengan kulit dan tidak menyebar di antara elektroda G1 dan G2.
• Hasil yang meragukan abnormal harus diperiksa ulang untuk menyingkirkan faktor teknis.

Protokol untuk Miastenia Gravis:
Rekam: otot nasalis (NS)
G1: lateral terhadap pelebaran lubang hidung
G2: di atas kantus lateral mata
G0: dahi atau dagu
S1: tragus

• Rekam baseline (pra-latihan) 5 stimulus pada 3 Hz.
• Pasien melakukan latihan selama 1 menit dengan mengencangkan otot wajah, terutama NS.
• Rekam 5 stimulus pada 3 Hz segera, 30 detik, 1 menit, 2 menit, dan 3 menit pasca-latihan.

Catatan: Jika terdapat penurunan (decrement) ≥ 10% antara potensial pertama dan keempat, pasien melakukan latihan 10 detik dan segera dilakukan perekaman ulang 5 stimulus pada 3 Hz. Jika penurunan bersifat patologis dan bukan akibat faktor teknis, akan terjadi perbaikan (amplitudo meningkat) setelah latihan tambahan tersebut.

Nilai normal:
Penurunan (decrement) < 10% antara CMAP pertama dan keempat

Gambar 68
Stimulasi repetitif motor saraf fasialis dan perekaman.
A: Stimulasi repetitif motor saraf fasialis (stimulasi pada tragus)
B: Perekaman stimulasi repetitif motor saraf fasialis normal

Masalah 48: CMAP dari Otot Nasalis (NS) Menunjukkan Defleksi Positif yang Mendahului Gelombang

Solusi 48
• Pastikan minyak atau kosmetik telah dibersihkan dari wajah. Minta pasien menutup mata sebelum pembersihan dengan alkohol.
• Geser elektroda G1 sedikit lebih lateral atau medial dari posisi awal untuk mendapatkan respons tanpa defleksi positif awal.
• Coba tempatkan elektroda referensi G2 pada batang hidung atau sisi kontralateral wajah.
• Mungkin perlu beberapa kali penyesuaian posisi G1 dan G2 untuk mendapatkan respons berkualitas baik.
• Stimulasi dilakukan tepat anterior terhadap daun telinga.
• Tingkatkan intensitas secara perlahan untuk menghindari overstimulasi.
• Jika terjadi kedutan wajah pada intensitas tinggi dengan latensi sangat awal, kemungkinan merupakan stimulasi otot langsung. Hindari overstimulasi.

Masalah 49: Baseline Perekaman Train Pra-Latihan Otot Nasalis Tidak Dapat Diandalkan

Solusi 49
• Kemungkinan penyebab meliputi pergerakan wajah, tekanan saraf yang tidak konsisten, atau elektroda G1/G2 tidak terpasang kuat.
• Bersihkan kulit dengan alkohol untuk menghilangkan minyak, keringat, atau losion, lalu pasang ulang elektroda dengan kuat.
• Menopang pergelangan tangan pada bahu pasien dapat membantu stabilisasi saat stimulasi.

Masalah 50: Amplitudo CMAP Train Pasca-Latihan Datar/Rendah atau Baseline Tidak Stabil

Solusi 50
• Periksa ulang kemungkinan pergeseran elektroda G1/G2 akibat pergerakan saat latihan.
• Pastikan pasien tetap diam selama pemeriksaan (kecuali saat latihan).
• Tes stimulasi repetitif fasialis paling sulit karena elektroda ikut bergerak saat latihan. Pasang ulang elektroda jika diperlukan dengan tekanan yang sama seperti pra-latihan.
• Hasil yang meragukan harus diperiksa ulang untuk menyingkirkan faktor teknis.

Protokol Sindrom Lambert-Eaton:
Pilih otot dengan CMAP rendah jika tersedia. Lakukan konduksi supramaksimal baseline, kemudian pasien melakukan kontraksi melawan resistensi selama 10 detik. Segera setelah latihan, lakukan stimulasi dengan intensitas yang sama seperti baseline. Hasil positif menunjukkan peningkatan amplitudo yang signifikan dibandingkan baseline supramaksimal awal.