[Buku Bahasa Indonesia] Essentials of Nerve Conduction

Masalah 22: CMAP Tibialis Distal Memiliki Defleksi Positif Awal (Gambar 26c dan 26d)

Solusi 22
• Reposisikan elektroda G1 untuk memastikan berada di atas perut otot. CMAP dari saraf tibialis sering menunjukkan defleksi positif, sehingga mungkin diperlukan beberapa kali percobaan untuk menemukan posisi optimal elektroda G1.

• Jika setelah beberapa percobaan defleksi positif tetap tidak dapat dihilangkan, pastikan penanda latensi distal dan proksimal ditempatkan secara konsisten pada deviasi pertama dari garis dasar.

Masalah 23: Kesulitan Mendapatkan Potensial Aksi Otot Majemuk (Compound Muscle Action Potential/CMAP) dari Saraf Tibialis pada Pergelangan Kaki

Solusi 23
• Jika terdapat edema pada kaki dan pergelangan, berikan tekanan dengan ibu jari sebelum menempatkan stimulator di atas saraf. Ekstremitas dengan edema atau pergelangan besar sering memerlukan tekanan yang cukup besar agar stimulator lebih dekat ke saraf.
• Setelah meningkatkan tekanan, tingkatkan intensitas dan durasi bila diperlukan. Kecuali terdapat atrofi otot, respons seharusnya dapat diperoleh.

Masalah 24: Kesulitan Mendapatkan CMAP dari Fossa Poplitea

Solusi 24
• Jika respons dari pergelangan dapat diperoleh, respons dari fossa poplitea seharusnya juga dapat diperoleh. Informasikan kepada pasien bahwa stimulasi di bawah lutut mungkin tidak nyaman, kemudian lakukan langkah berikut:
• Lepaskan elektroda anoda dari stimulator dan ganti dengan satu elektroda disk untuk membentuk stimulator monopolar.
• Minta pasien menekuk lutut dan rekatkan elektroda disk tepat proksimal dari fossa poplitea.
• Tekan katoda dengan kuat di bawah lutut untuk melakukan stimulasi dengan teknik monopolar.

• Pasien juga dapat diminta menekuk lutut dan berbaring miring untuk memudahkan akses ke fossa poplitea.
• Alternatif lain adalah meminta pasien tengkurap jika tidak dapat berbaring miring.
• Sekitar setengah dari amplitudo CMAP distal umumnya masih dianggap dapat diterima karena kesulitan stimulasi di fossa poplitea (lihat Gambar 25-c).

B-4) Studi Hantaran Motorik Femoral (Femoral Motor Conduction Study) Menggunakan Elektroda Disk
(Gambar 27 dan 28)

Perekaman: Otot rectus femoris (RF)
G1: Di atas perut otot
G2: Di paha distal, dekat lutut
G0: Di paha, di antara S1 dan G1

S1: Lateral terhadap denyut femoralis, di daerah inguinal

Nilai normal:
Latensi: Perbandingan antar sisi (nilai normal belum terdokumentasi dengan baik)
Amplitudo: Perbandingan antar sisi (nilai normal belum terdokumentasi dengan baik)

Gambar 27
Stimulasi motorik femoral di daerah inguinal (menggunakan stimulator monopolar)

Distributor pusat penjualan segala alat listrik tenaga surya. Toko online jual listrik tenaga matahari. Produsen Produk solar sel murah.www.tokosolarcell.net . daftar Paket harga penjualan listrik tenaga matahari

Gambar 28
CMAP femoral dengan stimulasi di daerah inguinal

Masalah 25: Kesulitan Mendapatkan Respons CMAP dari Saraf Motorik Femoral

Solusi 25
• Sebaiknya gunakan stimulator monopolar untuk saraf ini. Lepaskan anoda dan ganti dengan satu elektroda disk. Rekatkan elektroda tersebut pada posisi anoda, tepat proksimal terhadap katoda.
• Pastikan melakukan palpasi denyut femoralis dan lakukan stimulasi tepat lateral terhadapnya.
• Tekanan yang cukup kuat diperlukan; beri tahu pasien bahwa prosedur ini mungkin tidak nyaman.
• Pastikan membandingkan dengan sisi kontralateral dengan penempatan elektroda yang simetris (lihat Gambar 27).

C) Studi Hantaran Sensorik dan Campuran pada Ekstremitas Atas

Parameter Studi Hantaran Saraf Sensorik dan Campuran
Filter atas (High-cut filter): 2 kHz
Filter bawah (Low-cut filter): 10 Hz
Kecepatan sapuan: 2 ms/div
Sensitivitas/Gain: 10–50 µV/div
Durasi: 0,1 ms

C-1) Studi Hantaran Sensorik Median Antidromik (Median Antidromic Sensory Conduction Study) Menggunakan Elektroda Cincin Digital
(Gambar 29 dan 30)

Perekaman: Jari kedua
G1: Mengelilingi dasar jari kedua
G2: 3–4 cm proksimal dari G1
G0: Dorsum tangan, di antara S1 dan G1

S1: Pergelangan tangan: 13 cm proksimal dari elektroda G1 di atas saraf median, di antara tendon otot flexor carpi radialis dan palmaris longus

Nilai normal:
Latensi puncak: ≤ 3,5 ms
Amplitudo: ≥ 20 µV
Kecepatan hantaran: ≥ 50 m/detik

Gambar 29
Stimulasi sensorik median antidromik

Gambar 30
SNAP median antidromik dengan stimulasi di pergelangan tangan

Masalah 26: Kesulitan Mendapatkan Potensial Aksi Saraf Sensorik Median Antidromik (Sensory Nerve Action Potential/SNAP)

Solusi 26
• Pastikan pasien dalam kondisi relaks.
• Periksa koneksi kabel agar terpasang dengan baik. Elektroda ground harus diberi gel dengan baik dan ditempatkan di antara elektroda stimulasi dan perekaman.
• Bersihkan jari kedua dan pastikan elektroda cincin diberi gel dengan baik serta tidak saling bersentuhan.
• Jika ibu jari menyentuh elektroda, letakkan kasa di antara cincin dan ibu jari.
• Pada pergelangan besar, tekan dengan kuat di atas saraf dan pastikan stimulator berada di antara tendon flexor carpi radialis dan palmaris longus.
• Studi sensorik umumnya menggunakan intensitas lebih rendah, namun pada pergelangan besar mungkin diperlukan peningkatan intensitas dan tekanan yang lebih kuat.

C-2) Studi Hantaran Sensorik Ulnaris Antidromik Menggunakan Elektroda Cincin Digital
(Gambar 31 dan 32)

Perekaman: Jari kelima
G1: Mengelilingi dasar jari kelima
G2: 3–4 cm proksimal dari G1
G0: Dorsum tangan, di antara S1 dan G1

S1: Pergelangan medial: 11 cm proksimal dari elektroda G1 di atas saraf ulnaris

Nilai normal:
Latensi puncak: ≤ 3,1 ms
Amplitudo: ≥ 17 µV
Kecepatan hantaran: ≥ 50 m/detik

Gambar 31
Stimulasi sensorik ulnaris antidromik
A: Stimulasi ulnaris di pergelangan tangan
B: Stimulasi ulnaris di pergelangan tangan dengan kasa melilit elektroda cincin
C: Stimulasi ulnaris dengan jari-jari difiksasi menggunakan pita
D: Stimulasi ulnaris yang menunjukkan teknolog menstabilkan stimulator di atas saraf dengan menekannya kuat pada tangan pasien

Gambar 32
SNAP ulnaris antidromik
a: SNAP ulnaris dengan baseline normal (andal)
b: SNAP ulnaris dengan artefak stimulus yang menurunkan reliabilitas baseline (ditandai)
c: SNAP ulnaris dengan komponen motorik yang mengaburkan kembalinya baseline (ditandai)

Masalah 27: Kesulitan Mendapatkan Potensial Aksi Saraf Sensorik (Sensory Nerve Action Potential/SNAP) dari Saraf Sensorik Ulnaris atau Memisahkan Potensial Sensorik Ulnaris dari Komponen Motorik (Gambar 32)

Solusi 27 (lihat Gambar 31-B dan 31-C, serta Gambar 32)

• • Respons dapat dengan mudah terkontaminasi oleh otot abductor digiti minimi (ADM) di sekitarnya (lihat Gambar 32).
• • Pastikan jari kelima dibersihkan dengan alkohol sebelum pemasangan elektroda.
• • Pastikan elektroda cincin diberi gel dengan baik dan gel hanya berada di sekitar cincin, tidak menyebar di antara kedua cincin.
• • Geser elektroda cincin sekitar 1 cm ke arah distal dari dasar jari kelima.
• • Bungkus kasa dengan rapi di sekitar dasar jari kelima dan letakkan kasa lain di antara elektroda G1 dan G2 untuk memisahkannya. Kasa membantu memisahkan respons sensorik dan mencegah kontaminasi oleh respons otot di sekitarnya. (Pastikan jarak didokumentasikan; lihat Gambar 31-B).
• • Penggunaan pita Transpore dapat membantu menstabilkan jari untuk meminimalkan pergerakan (lihat Gambar 31-C).
• • Pastikan terdapat penopang yang baik di bawah tangan pasien sehingga tekanan yang adekuat dapat diberikan pada pergelangan medial. Perhatikan bagaimana teknolog menempatkan dasar tangannya di atas tangan pasien untuk menstabilkan stimulator dan memberikan tekanan kuat pada saraf (lihat Gambar 31-D).
• • Tingkatkan arus secara bertahap, dengan penyesuaian kecil pada anoda saat meningkatkan intensitas untuk memperoleh baseline terbaik sebelum gelombang.

C-3) Studi Campuran Median Palmar (Median Mixed Palmar Study) Menggunakan Elektroda Bar
(Gambar 33 dan 34)

Perekaman: Saraf median di pergelangan tangan
G1/G2 Bar: Di antara tendon otot palmaris longus dan flexor carpi radialis, dengan elektroda G1 berada distal (ke arah telapak)
G0: Dorsum tangan, di antara S1 dan G1

S1: Saraf median di telapak tangan: 8 cm dari elektroda G1, di antara jari kedua dan ketiga. Stimulasi dilakukan dengan katoda proksimal terhadap anoda

Nilai normal:
Latensi puncak: ≤ 2,2 ms
Amplitudo: ≥ 50 µV
Kecepatan hantaran: ≥ 50 m/detik

Gambar 33
Stimulasi campuran median palmar (transkarpal)

Gambar 34
MNAP median dan ulnaris palmar (transkarpal)
a: MNAP median dengan stimulasi di pergelangan tangan
b: MNAP ulnaris dengan stimulasi di pergelangan tangan

C-4) Studi Campuran Ulnaris Palmar (Ulnar Mixed Palmar Study) Menggunakan Elektroda Bar
(Gambar 34-b dan 35)

Perekaman: Saraf ulnaris di pergelangan tangan
G1/G2 Bar: Aspek ulnaris pergelangan
G0: Dorsum tangan, di antara S1 dan G1

S1: Saraf ulnaris di telapak tangan: 8 cm dari elektroda G1, di antara jari keempat dan kelima

Stimulasi dilakukan dengan katoda proksimal terhadap anoda

Nilai normal:
Latensi puncak: ≤ 2,2 ms
Amplitudo: ≥ 12 µV
Kecepatan hantaran: ≥ 50 m/detik

Gambar 35
Stimulasi campuran ulnaris palmar

Masalah 28: Kesulitan Mendapatkan Potensial Aksi Saraf Campuran (Mixed Nerve Action Potential/MNAP) Median atau Ulnaris pada Studi Palmar

Solusi 28
• Pastikan tangan pasien ditopang dengan baik oleh meja pemeriksaan, bahkan jika pasien harus berbaring miring untuk mencapainya. Penopang yang baik diperlukan agar tekanan dapat diberikan secara adekuat.

• Tinjau kembali pengaturan untuk memastikan terdapat gel pada elektroda bar dan elektroda ground.
• Persiapkan kulit dengan membersihkannya menggunakan alkohol dan upayakan pasien merelaksasi tangan semaksimal mungkin.
• Gunakan kontrol volume pada alat untuk memantau aktivitas otot pasien. Minta pasien merelaksasi tangan hingga aktivitas otot menghilang.
• Lakukan penyesuaian kecil dengan memutar anoda saat meningkatkan intensitas untuk memperoleh respons supramaksimal yang diinginkan.

C-5) Saraf Sensorik Kutaneus Ulnaris Dorsal (Dorsal Ulnar Cutaneous Sensory Nerve) Menggunakan Elektroda Bar
(Gambar 36 dan 37)

Perekaman: Dorsum tangan
G1/G2 Bar: Di antara jari keempat dan kelima
G0: Dorsum pergelangan, di antara S1 dan G1

S1: Saraf ulnaris dorsal: 8 cm dari elektroda G1, proksimal terhadap prosesus styloideus ulna

Posisi tangan: Lengan di sisi tubuh dengan telapak menghadap ke bawah

Nilai normal:
Latensi puncak: ≤ 2,5 ms
Amplitudo: ≥ 8 µV
Kecepatan hantaran: ≥ 50 m/detik

Gambar 36
Stimulasi sensorik ulnaris dorsal
A: (halaman sebelumnya) stimulasi ulnaris dorsal dengan tangan di sisi tubuh
B: stimulasi ulnaris dorsal dengan lengan bawah melintang di atas abdomen

Gambar 37
SNAP ulnaris dorsal dengan stimulasi tepat proksimal dari prosesus styloideus ulna

Masalah 29: Kesulitan Mendapatkan SNAP Saraf Sensorik Ulnaris Dorsal

Solusi 29
• Pastikan elektroda bar terpasang dengan baik pada dorsum tangan di antara jari keempat dan kelima, dengan elektroda perekaman (G1) berada proksimal terhadap elektroda referensi (G2).
• Elektroda ground (G0) harus ditempatkan di pergelangan tangan, di antara elektroda perekaman dan stimulasi.
• Tempatkan stimulator secara ringan di bawah aspek lateral lengan bawah distal.
• Umumnya intensitas tidak perlu ditingkatkan secara signifikan. Jika respons tidak diperoleh dengan tangan di sisi tubuh, minta pasien meletakkan tangan di atas abdomen untuk mempermudah akses ke saraf (lihat Gambar 36-b). Bandingkan dengan sisi kontralateral.

C-6) Saraf Kutaneus Antebrachial Medial (6a) dan Lateral (6b) Menggunakan Elektroda Bar

C-6a) Saraf Kutaneus Antebrachial Medial Menggunakan Elektroda Bar
(Gambar 38–40)

Opsi 1 (Gambar 38):
Perekaman: Epikondilus medialis
G1/G2 Bar: 8 cm distal dari epikondilus medialis
G0: Lengan bawah, di antara S1 dan G1
S1: Lengan medial: 4 cm proksimal dari epikondilus medialis

Opsi 2 (Gambar 39):
Perekaman: Lengan bawah medial
G1/G2 Bar: 12 cm distal dari epikondilus medialis
G0: Lengan bawah, di antara S1 dan G1
S1: Siku medial: 12 cm proksimal dari elektroda G1, di antara tendon biseps dan epikondilus medialis

Nilai normal:
Latensi puncak: ≤ 3,2 ms
Amplitudo: ≥ 5 µV
Kecepatan hantaran: ≥ 50 m/detik

Gambar 38
Stimulasi sensorik antebrachial medial dengan elektroda bar G1/G2 8 cm distal dan stimulator 4 cm proksimal dari epikondilus medialis

Gambar 39
Stimulasi sensorik antebrachial medial di siku medial dengan elektroda bar G1/G2 12 cm distal dari epikondilus medialis

Masalah 30: Kesulitan Mendapatkan SNAP dari Saraf Kutaneus Antebrachial Medial

Solusi 30
• Dengan menggunakan opsi 1 (lihat Gambar 38), tempatkan stimulator pada lengan medial di antara tendon biseps dan otot biseps. Respons ini dapat kecil dan mudah terlewat jika intensitas terlalu tinggi, sehingga peningkatan intensitas harus dilakukan secara bertahap.
• Jika respons tetap tidak diperoleh, gunakan opsi 2 (lihat Gambar 39) dengan peningkatan intensitas yang tetap bertahap. Periksa kembali posisi elektroda perekaman agar sejajar dengan aspek medial lengan bawah, dan lakukan stimulasi dengan tekanan ringan pada siku medial di antara epikondilus medialis dan tendon biseps.
• Jika respons tetap tidak diperoleh, bandingkan dengan sisi kontralateral.

C-6b) Saraf Kutaneus Antebrachial Lateral Menggunakan Elektroda Bar
(Gambar 41)

Perekaman: Lengan bawah lateral
G1/G2 Bar: Ditempatkan 12 cm dari S1
G0: Lengan bawah, di antara S1 dan G1

S1: Siku: 12 cm proksimal dari elektroda G1, tepat lateral terhadap tendon biseps

Nilai normal:
Latensi puncak: ≤ 3,0 ms
Amplitudo: ≥ 10 µV
Kecepatan hantaran: ≥ 55 m/detik

Gambar 40
SNAP sensorik antebrachial medial dengan stimulasi di siku medial

Gambar 41
Stimulasi dan perekaman sensorik antebrachial lateral
A: Stimulasi antebrachial lateral
B: SNAP antebrachial lateral dengan stimulasi tepat lateral terhadap tendon biseps

Masalah 31: Kesulitan Mendapatkan SNAP dari Saraf Kutaneus Antebrachial Lateral

Solusi 31
• Saraf kutaneus antebrachial lateral hanya memerlukan kontak ringan pada kulit dengan stimulator.
• Geser stimulator sedikit ke arah medial atau lateral untuk memastikan posisi tepat di atas saraf. Saraf ini terletak lateral terhadap tendon biseps, hampir di dalam fossa antekubital.
• Elektroda bar ditempatkan pada aspek lateral lengan bawah dan mungkin perlu sedikit penyesuaian posisi ke arah medial atau lateral.
• Bandingkan dengan sisi kontralateral.

C-7) Saraf Sensorik Radialis Menggunakan Elektroda Bar
(Gambar 42)

Perekaman: Di atas saraf radialis
G1/G2 Bar: Pada saraf sensorik radialis (anatomical snuff box)
G0: Dorsum pergelangan, di antara S1 dan G1

S1: Melintasi tulang radius: 10 cm proksimal dari G1

Nilai normal:
Latensi puncak: ≤ 2,8 ms
Amplitudo: ≥ 15 µV
Kecepatan hantaran: ≥ 50 m/detik

Studi hantaran sensorik radialis merupakan yang paling mudah dilakukan. Selain kebutuhan tekanan tambahan pada ekstremitas dengan ukuran besar, jarang dijumpai kesulitan. Selalu rotasi anoda untuk memperoleh baseline yang paling andal.

Gambar 42
Stimulasi dan perekaman sensorik radialis
A: Stimulasi sensorik radialis
B: SNAP radialis dengan stimulasi di atas tulang radius