[Buku Bahasa Indonesia] Essentials of Nerve Conduction

Masalah 8: Potensial Aksi Otot Majemuk Ulnaris Distal (Compound Muscle Action Potential/CMAP) Menunjukkan Defleksi Positif yang Mendahului Gelombang

Solusi 8
• Minta pasien melakukan abduksi jari kelima melawan tahanan untuk mengidentifikasi massa otot terbesar, kemudian reposisikan elektroda G1.
• Kecuali terdapat atrofi otot, defleksi positif tersebut seharusnya dapat dihilangkan. Reposisi elektroda G1 mungkin perlu dilakukan lebih dari satu kali untuk memperoleh rekaman yang diinginkan.

Masalah 9: Kesulitan Mendapatkan Respons dari Lokasi di Bawah Sulkus Ulnaris

Solusi 9
• Pastikan stimulator berada di antara epikondilus medialis dan olekranon, dan ukur 4 cm distal dari sulkus siku. Saraf ulnaris sulit distimulasi jika posisi terlalu distal karena saraf masuk lebih dalam ke jaringan otot.
• Jika respons tetap tidak diperoleh, coba lakukan stimulasi pada lokasi yang lebih proksimal, yaitu di atas sulkus siku. Jika diperoleh respons normal, kembali ke lokasi di bawah sulkus siku dan tingkatkan intensitas stimulasi.
• Pastikan tekanan yang diberikan adekuat, terutama pada ekstremitas dengan ukuran besar.

Masalah 10: Amplitudo Ulnaris Proksimal pada Lokasi Bawah Sulkus (BG) dan Atas Sulkus (AG) Secara Signifikan Lebih Rendah dibandingkan Amplitudo Distal di Pergelangan (Gambar 13)

Solusi 10

• ? Jika amplitudo ulnaris proksimal ≥20% lebih rendah dibandingkan amplitudo distal, terdapat kemungkinan adanya anastomosis Martin-Gruber (Martin Gruber anastomosis/MGA). Penting untuk mengenali kemungkinan ini. MGA merupakan anastomosis (crossover) dari saraf median ke saraf ulnaris, yang merupakan variasi normal, tetapi jika tidak dikenali dapat menyebabkan salah diagnosis neuropati ulnaris.
• ? Secara singkat, pada MGA terjadi persilangan serabut saraf median ke saraf ulnaris, biasanya pada tingkat lengan bawah. Saat saraf ulnaris distimulasi di pergelangan tangan, amplitudo yang lebih tinggi diperoleh akibat kontribusi serabut median yang telah menyilang. Karena serabut median tidak terdapat pada lokasi ulnaris yang lebih proksimal, amplitudo pada BG dan AG tetap lebih rendah dibandingkan amplitudo distal di pergelangan.
• • Untuk mengonfirmasi adanya crossover median ke ulnaris, biarkan elektroda tetap pada otot yang diinervasi ulnaris dan lakukan stimulasi saraf median di siku. Jika terdapat crossover, akan diperoleh respons.
• • Variasi paling umum adalah serabut median yang menginervasi otot first dorsal interosseous (FDI), sehingga otot ini juga harus diperiksa. Tempatkan elektroda G1 pada FDI dan lakukan stimulasi pada lokasi ulnaris standar: pergelangan tangan, bawah sulkus, dan atas sulkus. Jika terdapat crossover ke FDI, amplitudo CMAP di bawah dan di atas sulkus akan lebih rendah, sedangkan di pergelangan lebih tinggi. Selanjutnya, dengan elektroda tetap pada FDI, stimulasi saraf median di siku. CMAP dari saraf median di siku dan respons CMAP ulnaris proksimal yang lebih kecil biasanya akan mendekati jumlah CMAP ulnaris distal.
• • Lebih jarang, crossover dapat terjadi pada tingkat siku. Dalam kondisi ini, amplitudo CMAP distal dan di bawah siku akan sama, sedangkan amplitudo di atas sulkus siku lebih kecil.

Gambar 13
Pola Hantaran Saraf pada MGA
a: CMAP ulnaris dengan stimulasi di pergelangan tangan
b: CMAP ulnaris dengan stimulasi di bawah sulkus siku
c: CMAP ulnaris dengan stimulasi di atas sulkus siku
d: CMAP median dengan stimulasi di siku, dengan perekaman pada otot first dorsal interosseous yang diinervasi ulnaris

Distributor pusat penjualan segala alat listrik tenaga surya. Toko online jual listrik tenaga matahari. Produsen Produk solar sel murah.www.tokosolarcell.net . daftar Paket harga penjualan listrik tenaga matahari

Gambar 14
Diagram Anastomosis Martin-Gruber yang menunjukkan lokasi stimulasi saraf ulnaris dan median
S1–S3: lokasi stimulasi saraf ulnaris (lihat Gambar 13 untuk jejak terkait)
S4: lokasi stimulasi saraf median untuk evaluasi crossover
APB: abductor pollicis brevis; ADM: abductor digiti minimi
FDI: first dorsal interosseous

Masalah 11: Kesulitan Melakukan Stimulasi pada Aksila atau Titik Erb untuk Saraf Ulnaris

Solusi 11
• Studi hantaran proksimal sebaiknya dihindari pada pasien dengan alat pacu jantung (pacemaker).
• Pastikan aksila (daerah ketiak) dibersihkan dengan alkohol sebelum stimulasi.
• Tempatkan stimulator di aksila proksimal, medial terhadap otot biseps, di atas denyut aksilaris. Berikan tekanan yang cukup agar mendekati saraf. Intensitas mungkin perlu ditingkatkan pada lengan dengan ukuran besar (Gambar 11d).

Titik Erb: gunakan stimulator monopolar. Ganti anoda dengan elektroda disk tunggal dan fiksasi pada sisi leher.
• Tekan katoda tepat di posterior klavikula, lateral terhadap kepala klavikula (Gambar 11e).

Teknik monopolar lebih nyaman dan umumnya menghasilkan respons supramaksimal.

A-3) Studi Hantaran Motorik Radialis (Radial Motor Conduction Study) Menggunakan Elektroda Disk
(Gambar 15 dan 16)

Perekaman: Otot extensor indicis proprius (EIP)
G1: Di atas perut otot
G2: Di atas tulang styloid radius
G0: Dorsum tangan, di antara S1 dan G1

S1: Lengan bawah lateral (opsional, dapat langsung ke S2)
S2: Siku lateral: di antara otot brachioradialis dan tendon biseps
S3: Di bawah sulkus spiral
S4: Aksila: di bawah ketiak (bila diindikasikan)

Nilai normal:
Latensi: ≤ 2,9 ms (menggunakan S1, lengan bawah lateral)
Amplitudo: ≥ 2,0 mV
Kecepatan hantaran: ≥ 49 m/detik

A

B

C

D

Gambar 15
Lokasi Stimulasi Motorik Radialis
A: stimulasi radialis di lengan bawah
B: stimulasi radialis di siku
C: stimulasi radialis di bawah sulkus spiral
D: stimulasi radialis di aksila

Gambar 16
Rekaman motorik radialis dengan stimulasi pada berbagai lokasi
a: CMAP radialis dengan stimulasi di lengan bawah
b: CMAP radialis dengan stimulasi di siku
c: CMAP radialis dengan stimulasi di bawah sulkus spiral
d: CMAP radialis dengan stimulasi di aksila

Masalah 12: Kesulitan Menemukan Otot Extensor Indicis Proprius (EIP)

Solusi 12
• Minta pasien meluruskan lengan di sisi tubuh dengan tangan dalam posisi pronasi.
• Minta pasien menggerakkan jari kedua (ekstensi dan fleksi) dan palpasi otot EIP sekitar 3 cm proksimal dari prosesus styloideus ulna.
• Elektroda G1 mungkin perlu disesuaikan sedikit untuk menemukan perut otot.
• Defleksi positif yang mendahului CMAP pada respons motorik radialis dapat diterima karena adanya ko-stimulasi otot lain yang diinervasi saraf radialis di lengan bawah.

Melakukan dan Mengatasi Masalah pada Studi Hantaran Saraf

Masalah 13: Kesulitan Melakukan Stimulasi Motorik Radialis pada Siku Lateral

Solusi 13
• Tempatkan stimulator di antara otot brachioradialis dan tendon biseps.
• Tekanan yang lebih kuat serta peningkatan arus atau durasi stimulasi mungkin diperlukan untuk memicu respons pada lokasi ini (lihat Gambar 15-b).

Masalah 14: Kesulitan Mendapatkan Respons Motorik Radialis di Bawah Sulkus Spiral

Solusi 14
• Minta pasien meletakkan lengan di sisi tubuh dengan tangan dalam posisi pronasi. Sulkus spiral dapat ditemukan pada area lateral setinggi pertengahan lengan, di antara otot trisep dan biseps.
• Jika pasien diminta meluruskan lengan secara maksimal, sulkus akan tampak lebih jelas (lihat Gambar 15-c).

Masalah 15: Kesulitan Mendapatkan Respons Motorik Radialis pada Tingkat Aksila

Solusi 15
• Saraf radialis terletak lebih ke bagian posterior aksila, sehingga stimulator harus ditempatkan secara posterior dan ditekan dengan kuat.
• Jika respons yang diharapkan tidak diperoleh, gunakan stimulator monopolar yang memberikan akses lebih baik ke saraf (lihat Gambar 15-d).

A-4) Studi Motorik Lumbrikal (Lumbrical Motor Study) untuk Sindrom Terowongan Karpal (Carpal Tunnel Syndrome) Menggunakan Elektroda Disk
(Gambar 17 dan 18)

Perekaman: Otot lumbrikal kedua / interoseus palmar pertama

G1: Di atas lumbrikal kedua, sedikit lateral dari titik tengah tulang metakarpal ketiga
G2: Di atas sendi kedua jari kedua
G0: Dorsum tangan, di antara S1 dan G1

S1: Saraf median di pergelangan tangan, 10 cm proksimal dari elektroda G1, di antara tendon otot flexor carpi radialis dan palmaris longus
S2: Saraf ulnaris di pergelangan tangan, 10 cm proksimal dari elektroda G1 pada sisi medial pergelangan, berdekatan dengan tendon otot flexor carpi ulnaris

Nilai normal:
Latensi: Perbedaan < 0,5 ms antara latensi median dan ulnaris

Catatan 1: Elektroda G1 dan G2 tidak dipindahkan. G1 diposisikan di atas kedua otot, yaitu lumbrikal kedua dan interoseus palmar pertama.

Catatan 2: Dapat terdapat potensial sensorik kecil yang mendahului CMAP median seperti terlihat pada Gambar 18b. Hal ini normal; pastikan penanda latensi ditempatkan setelah potensial tersebut.

A

B

Gambar 17
Studi motorik lumbrikal–interosei
A: Stimulasi median di pergelangan tangan dengan perekaman pada otot lumbrikal kedua
B: Stimulasi ulnaris di pergelangan tangan dengan perekaman pada otot interoseus pertama

Gambar 18
Rekaman lumbrikal–interosei
a: CMAP ulnaris dengan stimulasi di pergelangan tangan (perekaman pada interoseus palmar pertama)
b: CMAP median dengan stimulasi di pergelangan tangan (perekaman pada lumbrikal kedua)