[Buku Bahasa Indonesia] Essentials of Nerve Conduction

B) Studi Hantaran Motorik pada Ekstremitas Bawah (Motor Conduction Studies of the Lower Extremities)

Parameter Studi Hantaran Saraf Motorik
Filter atas (High-cut filter): 10 kHz
Filter bawah (Low-cut filter): 10 Hz
Kecepatan sapuan (Sweep speed): 2–5 ms/div
Sensitivitas/Gain: 2000–5000 µV/div
Durasi: 0,2 ms

B-1) Studi Hantaran Motorik Peroneal (Peroneal Motor Conduction Study) Menggunakan Elektroda Disk
(Gambar 19 dan 20)

Perekaman: Otot extensor digitorum brevis (EDB)
G1: Di atas perut otot
G2: Distal, dekat jari kaki kelima
G0: Punggung kaki, di antara S1 dan G1

S1: Pergelangan kaki: 6–8 cm proksimal dari elektroda G1 di atas saraf peroneal pada pergelangan, tepat lateral terhadap tulang tibia
S2: Di bawah kepala fibula (below fibular head, BFH): sisi lateral tungkai, tepat di bawah dan posterior kepala fibula
S3: Di atas kepala fibula (above fibular head, AFH): 10 cm proksimal dari BFH, berdekatan dengan tendon hamstring lateral

Nilai normal:
Latensi: ≤ 6,5 ms
Amplitudo: ≥ 2,0 mV
Kecepatan hantaran: ≥ 44 m/detik

A

Distributor pusat penjualan segala alat listrik tenaga surya. Toko online jual listrik tenaga matahari. Produsen Produk solar sel murah.www.tokosolarcell.net . daftar Paket harga penjualan listrik tenaga matahari

B

C

Gambar 19
Lokasi Stimulasi Motorik Peroneal
A: stimulasi peroneal di pergelangan kaki
B: stimulasi peroneal di BFH
C : stimulasi peroneal di AFH

Gambar 20
Rekaman motorik peroneal
a: CMAP peroneal dengan stimulasi di pergelangan kaki
b: CMAP peroneal dengan stimulasi di BFH
c: CMAP peroneal dengan stimulasi di AFH

Masalah 16: Amplitudo Peroneal Distal Menunjukkan Defleksi Positif yang Mendahului Gelombang

Solusi 16
• Minta pasien menggerakkan jari kaki atau mengangkatnya ke arah kepala untuk mengidentifikasi perut otot EDB.
Reposisikan elektroda G1 secara hati-hati di atas perut otot. Jika pasien tidak dapat menggerakkan jari kaki dan hanya menggerakkan seluruh kaki, kemungkinan otot mengalami atrofi. Upayakan pasien hanya menggerakkan jari kaki agar otot EDB pada aspek dorsolateral kaki dapat dipalpasi. Kecuali terdapat atrofi, defleksi positif tidak seharusnya muncul; oleh karena itu, reposisikan elektroda G1 hingga perut otot ditemukan.

• Jika defleksi positif tidak dapat dihilangkan setelah beberapa kali percobaan, pertimbangkan adanya cabang peroneal aksesori. Cabang ini dapat menyebabkan defleksi positif pada stimulasi di pergelangan kaki.

Masalah 17: CMAP dari Lokasi di Bawah Kepala Fibula (BFH) dan di Atas Kepala Fibula (AFH) Lebih Tinggi dibandingkan CMAP dari Pergelangan Kaki (Gambar 21 dan 22)

Solusi 17
• Lakukan stimulasi ulang saraf peroneal di pergelangan kaki untuk memastikan respons supramaksimal tercapai. Jika sudah tercapai namun CMAP tetap lebih kecil, kemungkinan terdapat innervasi saraf peroneal aksesori, yang merupakan variasi anatomi normal.

• Untuk memeriksa saraf peroneal aksesori, lakukan stimulasi di posterior maleolus lateral. Respons akan muncul jika terdapat innervasi tersebut.

Gambar 21
Stimulasi maleolus lateral

Gambar 22
Rekaman motorik peroneal dengan saraf peroneal aksesori
a: CMAP peroneal dengan stimulasi di pergelangan kaki
b: CMAP peroneal dengan stimulasi di BFH
c: CMAP peroneal dengan stimulasi di AFH
d: CMAP peroneal dengan stimulasi di maleolus lateral
e: (halaman berikutnya)

Gambar 22-e
Diagram saraf peroneal aksesori
S1–S4: lokasi stimulasi
CPN: saraf peroneal komunis
SPN: saraf peroneal superfisial
DPN: saraf peroneal dalam
APN: cabang aksesori dari SPN
EDB: extensor digitorum brevis

Masalah 18: Kesulitan Mendapatkan Respons Saraf Peroneal pada Stimulasi di Pergelangan Kaki

Solusi 18
• Pastikan preamplifier aktif dan elektroda terhubung dengan benar.
• Pastikan elektroda G1 berada di atas perut otot. Reposisikan bila perlu. Jika otot EDB teraba baik (tanpa atrofi) dan posisi G1 sudah tepat, lakukan stimulasi lebih lateral, medial, atau distal karena kemungkinan lokasi stimulasi belum tepat di atas saraf.

• Jika respons tetap tidak diperoleh, periksa lokasi stimulasi proksimal berikutnya, yaitu BFH dan AFH.
• Jika respons diperoleh di BFH, hal ini menunjukkan bahwa tidak adanya respons di pergelangan disebabkan oleh faktor teknis.

• Jika terdapat edema pada kaki atau pergelangan, tekan dengan ibu jari sebelum menempatkan stimulator untuk menggeser cairan. Pada ekstremitas dengan edema atau ukuran besar, diperlukan tekanan yang cukup besar agar mendekati saraf. Setelah itu, tingkatkan intensitas dan durasi bila diperlukan.

• Jika respons tetap tidak diperoleh di pergelangan namun terdapat respons proksimal, pertimbangkan adanya saraf peroneal aksesori lengkap.
• Untuk memastikannya, lakukan stimulasi di posterior maleolus lateral. Dimungkinkan bahwa cabang distal saraf peroneal sepenuhnya berjalan di belakang maleolus lateral.

• Jika otot EDB tidak teraba dan pasien sulit menggerakkan jari kaki, pertimbangkan adanya atrofi otot sehingga respons mungkin tidak muncul.

• Selalu evaluasi lokasi proksimal sebelum menyimpulkan tidak ada respons.
• Bandingkan dengan sisi kontralateral.

• Jika semua langkah tidak berhasil atau terdapat atrofi EDB, pertimbangkan perekaman dari otot tibialis anterior (TA).

Masalah 19: Kesulitan Mendapatkan Respons pada Stimulasi di Bawah Kepala Fibula (BFH)

Solusi 19
• Pastikan stimulator ditempatkan tepat di bawah dan posterior kepala fibula dengan tekanan kuat, dan tidak terlalu distal.
• Jika respons tidak diperoleh, coba stimulasi di AFH.
• Jika respons mudah diperoleh di AFH, ulangi stimulasi di BFH.
• Intensitas dan durasi dapat ditingkatkan serta tekanan diperkuat, terutama pada ekstremitas besar.

Masalah 20: Respons Motorik Peroneal pada AFH Memiliki Amplitudo CMAP Lebih Tinggi dibandingkan BFH dan Pergelangan

Solusi 20
• Hal ini dapat disebabkan oleh posisi stimulator yang terlalu medial atau intensitas terlalu tinggi sehingga stimulus menyebar ke saraf tibialis, menghasilkan respons volume conduction.

• Geser stimulator ke arah lateral dan kurangi intensitas untuk mencegah ko-stimulasi saraf tibialis.

• Amati gerakan kaki: pada stimulasi saraf peroneal, kaki bergerak ke atas dan keluar; pada stimulasi saraf tibialis, jari kaki bergerak ke bawah (fleksi plantar). Perhatikan juga konfigurasi CMAP—ketiga respons (pergelangan, BFH, AFH) seharusnya serupa.

• Jika konfigurasi CMAP pada AFH sama dengan BFH dan pergelangan, serta tidak terjadi fleksi plantar, pertimbangkan bahwa lokasi distal mungkin menghasilkan CMAP submaksimal.

Masalah 21: Kesulitan Mendapatkan Respons Motorik Peroneal pada AFH

Solusi 21
• Posisi mungkin terlalu tinggi di paha lateral, di mana saraf lebih dalam. Ukur 10 cm dari BFH dan tempatkan stimulator tepat medial terhadap tendon hamstring.

• Pada lutut besar, diperlukan tekanan kuat dan peningkatan intensitas/durasi.

• Jika respons tetap tidak diperoleh, lakukan teknik “inching” dari BFH ke arah proksimal untuk melacak saraf.

• Jika tetap tidak diperoleh, pertimbangkan adanya patologi di kepala fibula dan lakukan studi ke otot tibialis anterior (TA).

B-2) Studi Hantaran Motorik Peroneal ke Otot Tibialis Anterior (TA) Menggunakan Elektroda Disk
(Gambar 23 dan 24)

Perekaman: Otot tibialis anterior (TA)
G1: Di atas perut otot
G2: Distal di atas tibia dekat pergelangan
G0: Tungkai, di antara S1 dan G1

S1: Di bawah kepala fibula (BFH)
S2: Di atas kepala fibula (AFH), 10 cm proksimal dari BFH

Lokasi ini sama dengan lokasi proksimal pada studi ke otot EDB

Nilai normal:
Latensi: ≤ 6,7 ms
Amplitudo: ≥ 5,0 mV
Kecepatan hantaran: ≥ 44 m/detik

A

B

Gambar 23
Stimulasi motorik peroneal dengan perekaman TA
A: stimulasi di BFH
B: stimulasi di AFH

Gambar 24
Rekaman motorik peroneal dari TA
a: CMAP peroneal dengan stimulasi di BFH
b: CMAP peroneal dengan stimulasi di AFH

B-3) Studi Hantaran Motorik Tibialis (Tibial Motor Conduction Study) Menggunakan Elektroda Disk
(Gambar 25 dan 26)

Perekaman: Otot abductor hallucis brevis (AHB)
G1: Di atas perut otot
G2: Di atas sendi metatarsofalangeal jari kaki pertama
G0: Punggung kaki, di antara S1 dan G1

S1: Pergelangan medial: 6–8 cm proksimal dari elektroda G1, tepat posterior terhadap maleolus medial
S2: Fossa poplitea, bagian tengah posterior lutut

Nilai normal:
Latensi: ≤ 5,8 ms
Amplitudo: ≥ 4,0 mV
Kecepatan hantaran: ≥ 41 m/detik

A

B

C

Gambar 25
Lokasi stimulasi motorik tibialis
A: stimulasi di pergelangan
B: stimulasi di fossa poplitea
C: stimulasi di fossa poplitea dengan stimulator monopolar

Gambar 26
Rekaman motorik tibialis
a: CMAP tibialis dengan stimulasi di pergelangan
b: CMAP tibialis dengan stimulasi di fossa poplitea
c: CMAP tibialis dengan stimulasi di pergelangan dengan defleksi positif awal
d: CMAP tibialis dengan stimulasi di pergelangan (dengan elektroda G1 pada perut otot) tanpa defleksi positif awal