Bahasa Indonesia Guyton And Hall Textbook of Medical Physiology 75-85 End

PERUBAHAN SISTEM SIRKULASI IBU SELAMA KEHAMILAN

Aliran Darah Melalui Plasenta dan Curah Jantung Ibu Meningkat Selama Kehamilan

Sekitar 625 mL darah mengalir melalui sirkulasi maternal di plasenta setiap menit selama bulan terakhir kehamilan.

Peningkatan aliran darah ini, bersama dengan meningkatnya metabolisme ibu secara umum, meningkatkan curah jantung ibu hingga sekitar 30% sampai 40% di atas normal pada minggu ke-27 kehamilan. Setelah itu, karena alasan yang belum diketahui, curah jantung menurun hingga hanya sedikit di atas normal selama delapan minggu terakhir kehamilan, meskipun aliran darah ke uterus tetap tinggi. Hal ini menunjukkan bahwa aliran darah ke jaringan lain kemungkinan mengalami penurunan.

Volume Darah Ibu Meningkat Selama Kehamilan

Menjelang persalinan, volume darah ibu sekitar 30% lebih tinggi dibandingkan keadaan normal. Peningkatan ini terutama terjadi pada paruh kedua kehamilan, sebagaimana diperlihatkan pada Gambar 83-8.

Peningkatan volume darah ini kemungkinan disebabkan, setidaknya sebagian, oleh peningkatan kadar aldosteron dan estrogen selama kehamilan yang menyebabkan ginjal menahan lebih banyak cairan.

Selain itu, sumsum tulang menjadi lebih aktif dan menghasilkan lebih banyak eritrosit untuk mengimbangi peningkatan volume cairan.

Dengan demikian, saat persalinan ibu memiliki tambahan sekitar 1 hingga 2 liter darah dalam sistem sirkulasinya. Biasanya hanya sekitar seperempat dari jumlah tersebut yang hilang akibat perdarahan saat melahirkan, sehingga tersedia cadangan yang cukup besar untuk melindungi ibu.

Pernapasan Ibu Meningkat Selama Kehamilan

Akibat meningkatnya laju metabolisme basal dan bertambah besarnya ukuran tubuh selama kehamilan, jumlah oksigen yang digunakan ibu menjelang persalinan meningkat sekitar 20% dibandingkan keadaan normal, dan pembentukan karbon dioksida juga meningkat dalam jumlah yang sebanding.

Perubahan ini menyebabkan ventilasi menit meningkat. Selain itu, kadar progesteron yang tinggi selama kehamilan diduga semakin meningkatkan ventilasi menit karena progesteron meningkatkan sensitivitas pusat pernapasan terhadap karbon dioksida.

Distributor pusat penjualan segala alat listrik tenaga surya. Toko online jual listrik tenaga matahari. Produsen Produk solar sel murah.www.tokosolarcell.net . daftar Paket harga penjualan listrik tenaga matahari

Akibat akhirnya adalah ventilasi menit meningkat sekitar 50% dan Pco? arteri menurun beberapa mmHg dibandingkan wanita yang tidak hamil.

Pada saat yang sama, uterus yang membesar mendorong isi rongga abdomen ke atas sehingga menekan diafragma dan mengurangi amplitudo gerak diafragma. Oleh karena itu, frekuensi napas meningkat untuk mempertahankan ventilasi tambahan tersebut.

FUNGSI GINJAL IBU SELAMA KEHAMILAN

Laju pembentukan urin pada wanita hamil biasanya sedikit meningkat akibat peningkatan asupan cairan dan meningkatnya beban produk sisa metabolisme yang harus diekskresikan. Selain itu, terjadi beberapa perubahan khusus pada fungsi ginjal.

Pertama, kapasitas reabsorpsi tubulus ginjal terhadap natrium, klorida, dan air meningkat hingga sekitar 50% sebagai akibat meningkatnya produksi hormon yang mempertahankan garam dan air, terutama hormon steroid yang dihasilkan oleh plasenta dan korteks adrenal.

Kedua, aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus meningkat hingga sekitar 50% selama kehamilan normal akibat vasodilatasi ginjal.

Meskipun mekanisme yang menyebabkan vasodilatasi ginjal selama kehamilan belum sepenuhnya dipahami, beberapa penelitian menunjukkan bahwa peningkatan kadar nitrogen monoksida (nitric oxide) atau hormon ovarium relaksin mungkin berperan dalam perubahan ini.

Peningkatan laju filtrasi glomerulus kemungkinan terjadi, setidaknya sebagian, sebagai kompensasi terhadap meningkatnya reabsorpsi garam dan air oleh tubulus. Oleh karena itu, wanita hamil normal umumnya hanya menimbun sekitar 5 pon kelebihan garam dan air.

CAIRAN AMNION DAN PEMBENTUKANNYA

Dalam keadaan normal, volume cairan amnion, yaitu cairan di dalam uterus tempat janin mengapung, berkisar antara 500 mL hingga 1 liter, meskipun dapat hanya beberapa mililiter atau mencapai beberapa liter.

Rata-rata, air di dalam cairan amnion diperbarui setiap sekitar 3 jam, sedangkan elektrolit natrium dan kalium diperbarui setiap sekitar 15 jam.

Sebagian besar cairan berasal dari ekskresi ginjal janin. Sebagian lainnya diserap melalui saluran cerna dan paru-paru janin.

Namun, bahkan setelah kematian janin di dalam rahim, pergantian cairan amnion masih tetap berlangsung, yang menunjukkan bahwa sebagian cairan juga dibentuk dan diserap langsung melalui membran amnion.

PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA

Sekitar 5% wanita hamil mengalami hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan, yaitu peningkatan tekanan darah arteri secara cepat hingga mencapai kisaran hipertensi pada beberapa bulan terakhir kehamilan, yang juga dapat disertai dengan keluarnya protein dalam jumlah besar melalui urin.

Keadaan ini disebut preeklampsia atau toksemia kehamilan.

Preeklampsia sering ditandai oleh retensi garam dan air yang berlebihan akibat fungsi ginjal ibu, disertai peningkatan berat badan, edema, dan hipertensi.

Selain itu, fungsi endotel vaskular mengalami gangguan dan terjadi spasme arteri di berbagai bagian tubuh ibu, terutama pada ginjal, otak, dan hati.

Aliran darah ginjal serta laju filtrasi glomerulus menurun, yang merupakan kebalikan dari perubahan yang terjadi pada kehamilan normal. Perubahan pada ginjal juga meliputi penebalan anyaman glomerulus yang mengandung endapan protein pada membran basal.

Berbagai penelitian telah berusaha membuktikan bahwa preeklampsia disebabkan oleh sekresi hormon plasenta atau hormon adrenal yang berlebihan, tetapi hingga kini bukti mengenai dasar hormonal tersebut masih belum memadai.

Teori lain menyatakan bahwa preeklampsia merupakan akibat respons autoimun atau reaksi alergi ibu terhadap keberadaan janin. Teori ini didukung oleh kenyataan bahwa gejala akut biasanya menghilang dalam beberapa hari setelah bayi dilahirkan.

Berbagai bukti juga menunjukkan bahwa preeklampsia diawali oleh berkurangnya suplai darah ke plasenta sehingga plasenta melepaskan berbagai zat yang menyebabkan disfungsi endotel vaskular ibu secara luas.

Pada perkembangan plasenta yang normal, trofoblas menginvasi arteri spiralis endometrium uterus dan merombak pembuluh darah tersebut menjadi arteri yang jauh lebih besar dengan resistensi aliran darah yang rendah (Gambar 83-9).

Gambar 83-9. Remodeling arteri spiralis endometrium uterus selama kehamilan normal dan kegagalan arteri spiralis mengalami remodeling yang memadai pada preeklampsia. Pada kehamilan normal, trofoblas bermigrasi ke dalam arteri spiralis uterus maternal dan mengubahnya menjadi pembuluh darah yang jauh lebih besar, memiliki resistensi rendah, serta aliran darah tinggi. Pada preeklampsia, trofoblas gagal menginvasi endotel arteri spiralis secara memadai sehingga menghasilkan pembuluh darah plasenta yang sempit dan menyebabkan iskemia plasenta relatif.

Pada wanita dengan preeklampsia, arteri spiralis maternal gagal mengalami perubahan adaptif tersebut karena alasan yang masih belum diketahui sehingga suplai darah ke plasenta menjadi tidak mencukupi.

Berkurangnya suplai darah ini menyebabkan plasenta melepaskan berbagai zat ke dalam sirkulasi ibu yang mengakibatkan gangguan fungsi endotel vaskular, penurunan aliran darah ke ginjal, retensi garam dan air yang berlebihan, serta peningkatan tekanan darah.

Meskipun faktor yang menghubungkan penurunan aliran darah plasenta dengan disfungsi endotel ibu masih belum sepenuhnya dipahami, beberapa penelitian eksperimental menunjukkan peran peningkatan kadar sitokin inflamasi, seperti tumor necrosis factor-α dan interleukin-6.

Faktor-faktor plasenta yang menghambat angiogenesis (pembentukan pembuluh darah) juga terbukti berkontribusi terhadap peningkatan sitokin inflamasi dan terjadinya preeklampsia.

Sebagai contoh, kadar protein antiangiogenik soluble fms-related tyrosine kinase 1 (s-Flt1) dan soluble endoglin meningkat dalam darah wanita dengan preeklampsia.

Zat-zat tersebut dilepaskan oleh plasenta ke dalam sirkulasi ibu sebagai respons terhadap iskemia dan hipoksia plasenta.

Soluble endoglin dan s-Flt1 memiliki berbagai efek yang dapat mengganggu fungsi endotel vaskular ibu serta menyebabkan hipertensi, proteinuria, dan berbagai manifestasi sistemik preeklampsia lainnya.

Namun demikian, peran pasti berbagai faktor yang dilepaskan oleh plasenta iskemik dalam menimbulkan berbagai kelainan kardiovaskular dan ginjal pada wanita dengan preeklampsia masih belum diketahui secara pasti.

Eklampsia merupakan bentuk preeklampsia yang paling berat, yang ditandai oleh spasme vaskular di seluruh tubuh, kejang klonik pada ibu yang kadang-kadang diikuti koma, penurunan tajam produksi urin, gangguan fungsi hati, hipertensi berat, serta keadaan toksik yang menyeluruh.

Kondisi ini biasanya terjadi sesaat sebelum persalinan.

Tanpa penanganan, sebagian besar ibu dengan eklampsia akan meninggal.

Namun, dengan pemberian segera obat vasodilator kerja cepat untuk menurunkan tekanan darah arteri hingga normal, yang kemudian diikuti dengan terminasi kehamilan sesegera mungkin, termasuk melalui seksio sesarea bila diperlukan, angka kematian ibu akibat eklampsia telah berhasil ditekan hingga 1% atau kurang.

PERSALINAN

PENINGKATAN EKSITABILITAS UTERUS MENJELANG PERSALINAN

Persalinan (parturition) adalah proses kelahiran bayi. Menjelang akhir kehamilan, uterus menjadi semakin eksitabel hingga akhirnya menghasilkan kontraksi ritmis yang sangat kuat sehingga bayi terdorong keluar.

Penyebab pasti peningkatan aktivitas uterus ini belum diketahui. Namun, setidaknya terdapat dua kelompok utama faktor yang menyebabkan timbulnya kontraksi kuat yang bertanggung jawab terhadap persalinan, yaitu: (1) perubahan hormonal yang berlangsung secara progresif sehingga meningkatkan eksitabilitas otot uterus dan (2) perubahan mekanis yang terjadi secara bertahap.

FAKTOR HORMONAL YANG MENINGKATKAN KONTRAKTILITAS UTERUS

Peningkatan Rasio Estrogen terhadap Progesteron

Progesteron menghambat kontraktilitas uterus selama kehamilan sehingga membantu mencegah pengeluaran janin sebelum waktunya. Sebaliknya, estrogen cenderung meningkatkan kontraktilitas uterus, antara lain karena estrogen meningkatkan jumlah gap junction di antara sel-sel otot polos uterus yang berdekatan, di samping mekanisme lain yang hingga kini belum sepenuhnya dipahami.

Baik progesteron maupun estrogen disekresikan dalam jumlah yang terus meningkat selama sebagian besar masa kehamilan. Namun, mulai bulan ketujuh, sekresi estrogen terus meningkat, sedangkan sekresi progesteron tetap konstan atau bahkan sedikit menurun. Oleh karena itu, diduga bahwa peningkatan rasio estrogen terhadap progesteron menjelang akhir kehamilan setidaknya turut bertanggung jawab terhadap meningkatnya kontraktilitas uterus.

Oksitosin Menyebabkan Kontraksi Uterus

Oksitosin merupakan hormon yang disekresikan oleh neurohipofisis dan secara khusus merangsang kontraksi uterus (lihat Bab 76). Terdapat empat alasan yang mendukung anggapan bahwa oksitosin berperan penting dalam meningkatkan kontraktilitas uterus menjelang persalinan.

1. Otot uterus mengalami peningkatan jumlah reseptor oksitosin selama beberapa bulan terakhir kehamilan sehingga respons terhadap jumlah oksitosin tertentu menjadi lebih besar.
2. Laju sekresi oksitosin oleh neurohipofisis meningkat secara nyata pada saat persalinan.
3. Meskipun hewan yang telah menjalani hipofisektomi tetap dapat melahirkan pada waktunya, proses persalinannya berlangsung lebih lama.
4. Percobaan pada hewan menunjukkan bahwa iritasi atau peregangan serviks uterus, sebagaimana terjadi selama persalinan, dapat menimbulkan refleks neurogenik melalui nukleus paraventrikular dan supraoptik hipotalamus yang merangsang hipofisis posterior (neurohipofisis) untuk meningkatkan sekresi oksitosin.

Pengaruh Hormon Janin terhadap Uterus

Kelenjar hipofisis janin mensekresikan oksitosin dalam jumlah yang terus meningkat, yang kemungkinan turut berperan dalam merangsang aktivitas uterus.

Selain itu, kelenjar adrenal janin menghasilkan kortisol dalam jumlah besar, yang juga diduga dapat merangsang uterus.

Di samping itu, selaput janin melepaskan prostaglandin dalam konsentrasi tinggi pada saat persalinan. Prostaglandin ini juga mampu meningkatkan kekuatan kontraksi uterus.

FAKTOR MEKANIS YANG MENINGKATKAN KONTRAKTILITAS UTERUS

Peregangan Otot Uterus

Peregangan otot polos pada umumnya meningkatkan kontraktilitasnya. Selain itu, peregangan yang terjadi secara intermiten, seperti akibat gerakan janin di dalam uterus, juga dapat memicu kontraksi otot polos.

Sebagai contoh, bayi kembar rata-rata lahir sekitar 19 hari lebih awal dibandingkan bayi tunggal. Hal ini menunjukkan pentingnya peregangan mekanis dalam memicu kontraksi uterus.

Peregangan atau Iritasi Serviks

Terdapat alasan kuat untuk meyakini bahwa peregangan atau iritasi serviks uterus sangat penting dalam memicu kontraksi uterus.

Sebagai contoh, dokter spesialis obstetri sering menginduksi persalinan dengan memecahkan selaput ketuban sehingga kepala bayi memberikan tekanan dan peregangan yang lebih kuat pada serviks atau mengiritasinya melalui mekanisme lain.

Mekanisme pasti bagaimana iritasi serviks merangsang kontraksi korpus uterus masih belum diketahui. Diduga peregangan atau iritasi saraf pada serviks memicu refleks menuju korpus uterus. Namun, efek tersebut juga mungkin terjadi melalui penghantaran sinyal secara miogenik dari serviks ke korpus uterus.

AWITAN PERSALINAN: MEKANISME UMPAN BALIK POSITIF

Selama kehamilan, uterus mengalami kontraksi ritmis yang lemah dan lambat secara periodik yang dikenal sebagai kontraksi Braxton Hicks.

Kontraksi ini biasanya baru mulai dirasakan pada trimester kedua atau ketiga dan menjadi semakin kuat menjelang akhir kehamilan. Selanjutnya, dalam waktu hanya beberapa jam, kontraksi tersebut berubah secara mendadak menjadi kontraksi yang sangat kuat sehingga mulai meregangkan serviks dan akhirnya mendorong bayi melewati jalan lahir hingga terjadi persalinan.

Proses ini disebut persalinan (labor), sedangkan kontraksi kuat yang menghasilkan kelahiran bayi disebut kontraksi persalinan (labor contractions).

Belum diketahui secara pasti apa yang menyebabkan perubahan mendadak dari kontraksi ritmis yang lemah menjadi kontraksi persalinan yang kuat.

Namun, menurut teori umpan balik positif, peregangan serviks oleh kepala janin pada akhirnya mencapai tingkat yang cukup untuk memicu peningkatan refleks kontraktilitas korpus uterus secara kuat. Kontraksi ini mendorong bayi semakin ke bawah sehingga serviks semakin teregang dan menghasilkan rangsangan umpan balik positif yang lebih besar terhadap uterus.

Dengan demikian, proses tersebut terus berulang hingga bayi lahir. Mekanisme ini diperlihatkan pada Gambar 83-10, dan didukung oleh beberapa pengamatan berikut.

Pertama, kontraksi persalinan mengikuti seluruh prinsip mekanisme umpan balik positif. Artinya, setelah kekuatan kontraksi uterus melampaui nilai kritis tertentu, setiap kontraksi akan memicu kontraksi berikutnya yang semakin kuat hingga mencapai efek maksimal.

Sebagaimana telah dibahas pada Bab 1 mengenai umpan balik positif dalam sistem pengendalian, inilah karakteristik khas semua mekanisme umpan balik positif apabila besar penguatan (feedback gain) melebihi nilai kritis.

Kedua, terdapat dua mekanisme umpan balik positif yang telah diketahui meningkatkan kontraksi uterus selama persalinan.

1. Peregangan serviks menyebabkan seluruh korpus uterus berkontraksi. Kontraksi ini kemudian semakin meregangkan serviks akibat dorongan kepala bayi ke arah bawah.
2. Peregangan serviks juga merangsang hipofisis untuk mensekresikan oksitosin, yang selanjutnya meningkatkan kontraktilitas uterus.

Sebagai rangkuman, berbagai faktor meningkatkan kontraktilitas uterus menjelang akhir kehamilan.

Pada akhirnya, salah satu kontraksi uterus menjadi cukup kuat untuk mengiritasi uterus, terutama serviks. Iritasi ini semakin meningkatkan kontraktilitas uterus melalui mekanisme umpan balik positif sehingga timbul kontraksi kedua yang lebih kuat daripada kontraksi pertama, kontraksi ketiga yang lebih kuat daripada kontraksi kedua, dan seterusnya.

Setelah kontraksi cukup kuat untuk mempertahankan mekanisme umpan balik positif, dengan setiap kontraksi berikutnya lebih kuat daripada kontraksi sebelumnya, proses persalinan akan terus berlangsung hingga selesai.

Mungkin timbul pertanyaan mengenai persalinan palsu (false labor), yaitu keadaan ketika kontraksi menjadi semakin kuat tetapi kemudian menghilang kembali.

Perlu diingat bahwa agar mekanisme umpan balik positif terus berlangsung, setiap siklus baru harus lebih kuat daripada siklus sebelumnya. Apabila sewaktu-waktu setelah persalinan dimulai suatu kontraksi gagal merangsang uterus secara memadai, mekanisme umpan balik positif dapat melemah dan berbalik menurun sehingga kontraksi persalinan akhirnya menghilang.

KONTRAKSI OTOT ABDOMEN SELAMA PERSALINAN

Setelah kontraksi uterus menjadi kuat selama persalinan, sinyal nyeri berasal dari uterus maupun jalan lahir.

Sinyal-sinyal tersebut, selain menimbulkan rasa nyeri, juga memicu refleks neurogenik di medula spinalis yang menyebabkan kontraksi kuat pada otot-otot abdomen.

Kontraksi otot abdomen ini sangat menambah gaya yang diperlukan untuk mendorong bayi keluar.

MEKANIKA PERSALINAN

Kontraksi uterus selama persalinan terutama dimulai di bagian atas fundus uteri, kemudian menyebar ke bawah menuju korpus uterus.

Selain itu, intensitas kontraksi paling kuat terjadi pada fundus dan korpus uterus, sedangkan pada segmen bawah uterus yang berdekatan dengan serviks kontraksinya jauh lebih lemah.

Oleh karena itu, setiap kontraksi uterus cenderung mendorong bayi ke bawah menuju serviks.

Pada tahap awal persalinan, kontraksi mungkin hanya terjadi setiap 30 menit sekali.

Seiring berlangsungnya persalinan, kontraksi akhirnya terjadi setiap 1 hingga 3 menit dengan intensitas yang jauh lebih kuat dan hanya diselingi periode relaksasi yang singkat.

Gabungan kontraksi uterus dan otot abdomen selama proses kelahiran menghasilkan gaya dorong ke bawah terhadap janin sekitar 25 pon pada setiap kontraksi yang kuat.

Kontraksi persalinan yang terjadi secara intermiten sangat menguntungkan karena kontraksi yang kuat dapat menghambat, bahkan kadang menghentikan, aliran darah melalui plasenta. Apabila kontraksi berlangsung terus-menerus, janin dapat meninggal.

Oleh karena itu, penggunaan berlebihan zat perangsang uterus, seperti oksitosin, dapat menyebabkan spasme uterus, bukan kontraksi ritmis, dan akhirnya mengakibatkan kematian janin.

Pada lebih dari 95% persalinan, kepala merupakan bagian pertama bayi yang keluar. Pada sebagian besar kasus lainnya, bokong keluar lebih dahulu. Masuknya janin ke jalan lahir dengan bokong atau kaki terlebih dahulu disebut presentasi bokong (breech presentation).

Kepala janin berfungsi seperti baji yang membuka struktur jalan lahir ketika janin terdorong ke bawah.

Hambatan pertama yang harus dilalui janin adalah serviks uterus.

Menjelang akhir kehamilan, serviks menjadi lunak sehingga dapat meregang ketika kontraksi persalinan dimulai.

Tahap pertama persalinan merupakan periode dilatasi serviks secara bertahap hingga pembukaan serviks cukup besar untuk dilalui kepala janin.

Tahap ini biasanya berlangsung antara 8 hingga 24 jam pada kehamilan pertama, tetapi setelah beberapa kali kehamilan dapat berlangsung hanya beberapa menit.

Setelah serviks membuka sepenuhnya, selaput ketuban biasanya pecah sehingga cairan amnion keluar secara tiba-tiba melalui vagina.

Selanjutnya kepala janin bergerak dengan cepat memasuki jalan lahir, dan dengan tambahan dorongan dari atas terus bergerak melalui jalan lahir hingga bayi lahir.

Tahap ini disebut tahap kedua persalinan, yang dapat berlangsung hanya sekitar 1 menit pada wanita yang telah beberapa kali melahirkan, tetapi dapat mencapai 30 menit atau lebih pada kehamilan pertama.

PELEPASAN DAN PENGELUARAN PLASENTA

Selama sekitar 10 hingga 45 menit setelah bayi lahir, uterus terus berkontraksi sehingga ukurannya semakin mengecil.

Pengecilan ini menimbulkan gaya geser antara dinding uterus dan plasenta sehingga plasenta terlepas dari tempat implantasinya.

Pelepasan plasenta membuka sinus plasenta dan menyebabkan perdarahan.

Jumlah darah yang hilang biasanya terbatas, rata-rata sekitar 350 mL, melalui mekanisme berikut.

• Serabut otot polos uterus tersusun membentuk pola menyerupai angka delapan mengelilingi pembuluh darah ketika pembuluh tersebut menembus dinding uterus.
• Oleh karena itu, kontraksi uterus setelah bayi lahir menekan pembuluh darah yang sebelumnya menyuplai plasenta.
• Selain itu, prostaglandin yang bersifat vasokonstriktor dan terbentuk di lokasi pelepasan plasenta diduga menyebabkan spasme pembuluh darah tambahan.

NYERI PERSALINAN

Setiap kontraksi uterus selama persalinan menimbulkan nyeri yang cukup hebat pada ibu.

Nyeri seperti kram pada tahap awal persalinan kemungkinan terutama disebabkan oleh hipoksia otot uterus akibat penekanan pembuluh darah di dalam uterus.

Nyeri ini tidak dirasakan apabila saraf sensorik viseral hipogastrikus yang membawa serabut aferen dari uterus telah dipotong.

Selama tahap kedua persalinan, ketika janin melewati jalan lahir, nyeri menjadi jauh lebih berat akibat peregangan serviks, peregangan perineum, serta peregangan atau robekan struktur di sepanjang kanalis vagina.

Nyeri ini dihantarkan ke medula spinalis dan otak melalui saraf somatik, bukan melalui saraf sensorik viseral.

INVOLUSI UTERUS SETELAH PERSALINAN

Selama 4 hingga 5 minggu pertama setelah persalinan, uterus mengalami involusi.

Dalam waktu satu minggu, berat uterus menjadi kurang dari setengah beratnya segera setelah persalinan.

Dalam waktu sekitar empat minggu, apabila ibu menyusui, ukuran uterus dapat kembali seperti sebelum kehamilan.

Efek ini terjadi karena selama beberapa bulan pertama laktasi terjadi penekanan sekresi gonadotropin hipofisis dan hormon ovarium, sebagaimana akan dibahas pada bagian berikutnya.

Selama involusi awal uterus, lokasi implantasi plasenta pada permukaan endometrium mengalami autolisis sehingga menimbulkan cairan yang keluar melalui vagina yang disebut lokia (lochia).

Pada awalnya lokia bersifat berdarah, kemudian berubah menjadi cairan serosa, dan biasanya berlangsung sekitar 10 hari.

Setelah itu, permukaan endometrium kembali mengalami epitelisasi sehingga uterus siap kembali menjalankan fungsi reproduksi normal pada keadaan tidak hamil.

LAKTASI

PERKEMBANGAN PAYUDARA

Payudara, seperti ditunjukkan pada Gambar 83-11, mulai berkembang saat pubertas. Perkembangan ini dirangsang oleh estrogen yang dihasilkan selama siklus menstruasi bulanan. Estrogen merangsang pertumbuhan kelenjar mamae sekaligus penimbunan lemak yang memberikan massa pada payudara. Selain itu, pertumbuhan yang jauh lebih pesat terjadi selama kehamilan ketika kadar estrogen sangat tinggi. Hanya pada masa inilah jaringan kelenjar berkembang sempurna sehingga mampu memproduksi ASI.

Estrogen Merangsang Pertumbuhan Sistem Duktus Payudara

Sepanjang kehamilan, sejumlah besar estrogen yang disekresikan oleh plasenta menyebabkan sistem duktus payudara tumbuh dan bercabang. Pada saat yang sama, stroma payudara bertambah banyak, dan sejumlah besar lemak disimpan di dalam stroma tersebut.

Sedikitnya terdapat empat hormon lain yang juga berperan penting dalam pertumbuhan sistem duktus, yaitu hormon pertumbuhan (growth hormone), prolaktin, glukokortikoid adrenal, dan insulin. Masing-masing hormon ini diketahui berperan dalam metabolisme protein, yang diduga menjelaskan fungsinya dalam perkembangan payudara.

Gambar 83-11. A, Payudara beserta lobulus sekretorik, alveolus, dan duktus laktiferus (saluran susu) yang membentuk kelenjar mamae. B, Pembesaran gambar memperlihatkan sebuah lobulus dan sel-sel penghasil ASI (C) pada suatu alveolus.

Progesteron Diperlukan untuk Perkembangan Sempurna Sistem Lobulus-Alveolus

Perkembangan akhir payudara menjadi organ penghasil ASI juga memerlukan progesteron. Setelah sistem duktus berkembang, progesteron bekerja secara sinergis dengan estrogen serta hormon-hormon lain yang telah disebutkan untuk merangsang pertumbuhan lebih lanjut lobulus payudara, pembentukan tunas alveolus, dan perkembangan sifat sekretorik pada sel-sel alveolus. Perubahan ini serupa dengan efek sekretorik progesteron terhadap endometrium uterus pada paruh kedua siklus menstruasi.

PROLAKTIN MERANGSANG LAKTASI

Gambar 83-12. Perubahan laju sekresi estrogen, progesteron, dan prolaktin selama 8 minggu sebelum persalinan hingga 36 minggu sesudahnya. Perhatikan terutama bahwa sekresi prolaktin kembali ke kadar basal dalam beberapa minggu setelah persalinan, tetapi meningkat tajam secara berkala (sekitar 1 jam setiap kali) selama dan setelah proses menyusui.

Walaupun estrogen dan progesteron sangat penting bagi perkembangan fisik payudara selama kehamilan, kedua hormon ini justru menghambat sekresi ASI. Sebaliknya, hormon prolaktin memiliki efek yang berlawanan, yaitu merangsang produksi ASI.

Prolaktin disekresikan oleh hipofisis anterior ibu. Konsentrasinya dalam darah meningkat secara bertahap mulai minggu kelima kehamilan hingga saat persalinan, ketika kadarnya mencapai 10 hingga 20 kali lipat dibandingkan kadar normal pada wanita yang tidak hamil. Tingginya kadar prolaktin menjelang akhir kehamilan ditunjukkan pada Gambar 83-12.

Selain itu, plasenta juga mensekresikan sejumlah besar human chorionic somatomammotropin, yang kemungkinan memiliki sifat laktogenik sehingga mendukung kerja prolaktin dari hipofisis ibu selama kehamilan. Meskipun demikian, karena adanya efek penghambatan estrogen dan progesteron, hanya beberapa mililiter cairan yang disekresikan setiap hari hingga bayi lahir.

Cairan yang diproduksi selama beberapa hari terakhir sebelum persalinan dan beberapa hari pertama setelah persalinan disebut kolostrum. Kolostrum mengandung konsentrasi protein dan laktosa yang pada dasarnya sama dengan ASI, tetapi hampir tidak mengandung lemak, dan laju produksinya hanya sekitar 1/100 dari laju produksi ASI selanjutnya.

Segera setelah bayi lahir, hilangnya sekresi estrogen dan progesteron dari plasenta secara mendadak memungkinkan efek laktogenik prolaktin dari hipofisis ibu bekerja sepenuhnya dalam merangsang produksi ASI. Selama 1 hingga 7 hari berikutnya, payudara mulai menghasilkan ASI dalam jumlah banyak menggantikan kolostrum.

Produksi ASI ini juga memerlukan sekresi dasar yang memadai dari sebagian besar hormon ibu lainnya. Hormon yang paling penting adalah hormon pertumbuhan, kortisol, hormon paratiroid, dan insulin. Hormon-hormon tersebut diperlukan untuk menyediakan asam amino, asam lemak, glukosa, dan kalsium yang dibutuhkan dalam pembentukan ASI.

Setelah persalinan, kadar dasar sekresi prolaktin kembali ke tingkat normal wanita tidak hamil dalam beberapa minggu berikutnya, sebagaimana ditunjukkan pada Gambar 83-12. Namun, setiap kali ibu menyusui bayinya, impuls saraf dari puting menuju hipotalamus menyebabkan lonjakan sekresi prolaktin sebesar 10 hingga 20 kali lipat yang berlangsung sekitar 1 jam, sebagaimana juga diperlihatkan pada Gambar 83-12.

Prolaktin ini bekerja pada payudara ibu untuk mempertahankan sekresi ASI ke dalam alveolus sehingga tersedia untuk sesi menyusui berikutnya. Apabila lonjakan prolaktin ini tidak terjadi atau terhambat akibat kerusakan hipotalamus atau hipofisis, atau bila bayi tidak lagi menyusu, payudara akan kehilangan kemampuannya menghasilkan ASI dalam waktu sekitar satu minggu. Sebaliknya, produksi ASI dapat terus berlangsung selama beberapa tahun apabila anak tetap menyusu, meskipun laju pembentukan ASI biasanya menurun cukup nyata setelah usia 7 hingga 9 bulan.

Hipotalamus Mensekresikan Hormon Penghambat Prolaktin

Hipotalamus berperan sangat penting dalam mengendalikan sekresi prolaktin, sebagaimana pada hampir semua hormon hipofisis anterior lainnya. Akan tetapi, mekanisme pengendaliannya berbeda dalam satu hal penting. Hipotalamus terutama merangsang produksi hampir semua hormon hipofisis anterior lainnya, sedangkan terhadap prolaktin justru berfungsi terutama sebagai penghambat.

Akibatnya, kerusakan hipotalamus atau sumbatan pada sistem porta hipotalamus-hipofisis sering kali meningkatkan sekresi prolaktin, sementara sekresi hormon hipofisis anterior lainnya justru menurun.

Oleh karena itu, diyakini bahwa sekresi prolaktin oleh hipofisis anterior dikendalikan seluruhnya atau hampir seluruhnya oleh suatu faktor penghambat yang dibentuk di hipotalamus dan diangkut melalui sistem porta hipotalamus-hipofisis menuju hipofisis anterior. Faktor ini kadang disebut prolactin inhibitory hormone, tetapi hampir dapat dipastikan merupakan katekolamin dopamin, yang diketahui disekresikan oleh nukleus arkuatus hipotalamus dan mampu menurunkan sekresi prolaktin hingga 10 kali lipat.

Penekanan Siklus Ovarium pada Ibu Menyusui Selama Beberapa Bulan Setelah Persalinan

Pada sebagian besar ibu menyusui, siklus ovarium, termasuk ovulasi, tidak kembali hingga beberapa minggu setelah proses menyusui dihentikan. Penyebabnya tampaknya adalah impuls saraf yang sama dari payudara menuju hipotalamus yang merangsang sekresi prolaktin selama bayi mengisap puting. Baik melalui impuls saraf tersebut maupun melalui peningkatan kadar prolaktin yang terjadi sesudahnya, sekresi gonadotropin-releasing hormone (GnRH) oleh hipotalamus dihambat.

Hambatan ini selanjutnya menekan pembentukan hormon gonadotropin hipofisis, yaitu hormon luteinisasi (LH) dan hormon perangsang folikel (FSH). Namun, setelah beberapa bulan menyusui, pada sebagian ibu, terutama mereka yang hanya menyusui bayinya pada waktu-waktu tertentu, hipofisis mulai kembali mensekresikan hormon gonadotropin dalam jumlah yang cukup untuk memulihkan siklus menstruasi bulanan meskipun proses menyusui masih berlangsung.

PROSES PENGELUARAN ASI (LET-DOWN) DAN PERAN OKSITOSIN

ASI terus-menerus diproduksi ke dalam alveolus payudara, tetapi tidak mudah mengalir dari alveolus ke sistem duktus sehingga tidak terus-menerus menetes dari puting. Sebelum bayi dapat memperolehnya, ASI harus terlebih dahulu dikeluarkan dari alveolus menuju duktus. Proses ini terjadi melalui refleks gabungan neurogenik dan hormonal yang melibatkan hormon oksitosin dari hipofisis posterior.

Ketika bayi mulai mengisap puting, pada sekitar 30 detik pertama hampir tidak ada ASI yang keluar. Mula-mula impuls sensorik harus dihantarkan melalui saraf somatik dari puting menuju medula spinalis ibu, kemudian diteruskan ke hipotalamus. Di sana, impuls tersebut memicu sinyal saraf yang merangsang sekresi oksitosin sekaligus meningkatkan sekresi prolaktin.

Oksitosin kemudian diangkut melalui aliran darah menuju payudara dan menyebabkan sel-sel mioepitel yang mengelilingi bagian luar alveolus berkontraksi. Kontraksi ini mendorong ASI keluar dari alveolus menuju duktus dengan tekanan sekitar +10 hingga 20 mmHg. Setelah itu, hisapan bayi menjadi efektif untuk mengeluarkan ASI.

Dengan demikian, dalam waktu sekitar 30 detik hingga 1 menit setelah bayi mulai mengisap, ASI mulai mengalir. Proses ini disebut pengeluaran ASI (milk ejection) atau refleks let-down.

Hisapan pada satu payudara tidak hanya menyebabkan ASI mengalir dari payudara tersebut, tetapi juga dari payudara sebelahnya. Menariknya, menggendong atau membelai bayi, bahkan hanya mendengar tangisan bayi, sering kali sudah cukup memberikan rangsangan emosional pada hipotalamus sehingga memicu pengeluaran ASI.

Penghambatan Pengeluaran ASI

Salah satu kendala dalam menyusui adalah kenyataan bahwa berbagai faktor psikogenik, bahkan aktivasi sistem saraf simpatis secara umum di seluruh tubuh ibu, dapat menghambat sekresi oksitosin sehingga menurunkan pengeluaran ASI. Oleh karena itu, banyak ibu memerlukan masa penyesuaian yang tenang dan bebas gangguan setelah melahirkan agar proses menyusui dapat berlangsung dengan baik.

KOMPOSISI ASI DAN BEBAN METABOLIK PADA IBU SELAMA LAKTASI

Tabel 83-1 memperlihatkan komposisi perkiraan ASI dan susu sapi. Konsentrasi laktosa dalam ASI sekitar 50% lebih tinggi dibandingkan susu sapi, sedangkan konsentrasi protein dalam susu sapi umumnya dua kali lipat atau lebih dibandingkan ASI. Selain itu, kandungan abu (mineral), yang meliputi kalsium dan mineral lainnya, dalam ASI hanya sekitar sepertiga dari kandungan pada susu sapi.

Tabel 83-1. Komposisi ASI dan Susu Sapi

Pada puncak masa laktasi, seorang ibu dapat memproduksi sekitar 1,5 liter ASI setiap hari, bahkan lebih banyak lagi apabila melahirkan anak kembar. Pada tingkat produksi ini, sejumlah besar energi diambil dari tubuh ibu. Setiap liter ASI mengandung sekitar 650 hingga 750 kilokalori (atau sekitar 19 hingga 22 kilokalori per ons), meskipun komposisi dan kandungan kalorinya bergantung pada pola makan ibu serta faktor-faktor lain, seperti tingkat kepenuhan payudara.

Sejumlah besar substrat metabolik juga hilang dari tubuh ibu. Sebagai contoh, sekitar 50 gram lemak masuk ke dalam ASI setiap hari, demikian pula sekitar 100 gram laktosa yang harus dibentuk melalui konversi glukosa dari tubuh ibu. Selain itu, sekitar 2 hingga 3 gram kalsium fosfat dapat hilang setiap hari. Apabila ibu tidak mengonsumsi susu dalam jumlah yang cukup serta tidak memperoleh asupan vitamin D yang memadai, pengeluaran kalsium dan fosfat melalui kelenjar mamae selama laktasi sering kali jauh melebihi jumlah yang diperoleh dari makanan.

Untuk memenuhi kebutuhan kalsium dan fosfat tersebut, kelenjar paratiroid mengalami pembesaran yang nyata, sedangkan tulang secara bertahap mengalami demineralisasi. Kehilangan mineral tulang pada ibu umumnya tidak menjadi masalah besar selama kehamilan, tetapi dapat menjadi lebih bermakna selama masa laktasi.

Antibodi dan Faktor Antiinfeksi Lain dalam ASI

ASI tidak hanya menyediakan zat gizi yang dibutuhkan oleh bayi baru lahir, tetapi juga memberikan perlindungan penting terhadap infeksi. Berbagai jenis antibodi dan faktor antiinfeksi lainnya disekresikan ke dalam ASI bersama dengan zat-zat gizi. Selain itu, beberapa jenis sel darah putih juga terdapat dalam ASI, termasuk neutrofil dan makrofag, yang sebagian di antaranya sangat efektif membunuh bakteri penyebab infeksi berat pada bayi baru lahir.

Yang paling penting adalah antibodi dan makrofag yang mampu menghancurkan bakteri Escherichia coli, yang dapat menyebabkan diare berat hingga berakibat fatal pada bayi baru lahir.

Apabila susu sapi digunakan sebagai pengganti ASI untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi, faktor-faktor pelindung yang terkandung di dalamnya umumnya hanya memberikan manfaat yang sangat kecil karena biasanya dihancurkan dalam hitungan menit di lingkungan internal tubuh manusia.

DAFTAR PUSTAKA